Atención Primaria.

Hombre de 70 años que consulta por vértigo y malestar general.

Enfoque individual

Antecedentes personales: sin reacciones medicamentosas conocidas. Hipertensión arterial (Enalapril 20 mg 1-0-0). Dislipemia (Atorvastatina 20mg 0-0-1). Pantoprazol 40 mg/24h. En seguimiento por neurología por cuadro de probable vértigo periférico y cefalea cervicógena. Intervenciones quirúrgicas: facoemulsificación y lente intraocular.

Explica vértigo de 7 días de evolución, con malestar general, vómitos, cefalea y, posteriormente, otalgia derecha sin fiebre en tratamiento con amoxicilina/ác clavulánico 500/125mg/8h, ciprofloxacino ótico y metamizol; dolor en ojo derecho y odinofagia intensa ipsilateral. Tres días después de ser valorado en urgencias acude a consulta; persiste la otalgia derecha sin mejoría a pesar del tratamiento instaurado, el vértigo y presenta sensación de opresión en hemicara derecha. 

Exploración física: parálisis facial moderada-grave periférica derecha, con signo de Bell, sin hipoestesia en cara. Ojo derecho: test de fluoresceína positivo, se aprecia discreta erosión corneal superficial peripupilar. Oído derecho: lesiones vesiculosas y costrosas en aurícula y tercio externo del conducto auditivo externo, sin otorrea y con membrana timpánica íntegra. Lesiones vesículosas en hemipaladar derecho y borde lateral de úvula ipsilateral.

Pruebas complementarias: Serología virus varicela zoster: IgM: positivo. IgG: > 4000 mUI/ml.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Síndrome de Ramsay Hunt estadio IV.

Tratamiento y planes de actuación

Prednisona durante 15 días incluyendo pauta de desescalada. Famciclovir 500mg cada 8 horas 7 días y Aciclovir tópico en pabellón auricular. nHiroxil B1-B6-B12: 1 comprimido/24 horas.
Pomada oftálmica, oclusión ocular nocturna y lágrimas artificiales a demanda.

Evolución

Persisten secuelas de la parálisis facial y la xeroftalmia. Franca mejoría de la clínica vestibular.

El Síndrome de Ramsay Hunt es poco frecuente (1/1000 casos de herpes zóster). La tasa de recuperación del nervio facial es más desfavorables que en los pacientes con parálisis de Bell atribuida al virus herpes simple. El diagnóstico y tratamiento precoz en las primeras 72 horas es el factor más importante para una adecuada recuperación. Ante la presencia de la triada típica: dolor de oído, parálisis facial ipsilateral y vesículas en aurícula y conducto auditivo, es necesario un adecuado diagnóstico diferencial para poder iniciar tratamiento precoz.