Atención Primaria. Caso Multidisciplinar.

Astenia.

Enfoque individual

Antecedentes personales: No AMC. HTA, DM, obesidad.
Tratamiento crónico: IBP, biguanidas, IDPP4, ARA2.
Anamnesis: Varón de 55 años acudió por clínica de astenia y ante sospecha de anemia se solicitó analítica con resultados normales. Se realiza nueva analítica de control de su diabetes 6 meses después obteniendo nuevamente resultados normales. A los 11 meses vuelve por empeoramiento de la astenia desde hace varias semanas, asociada a mareos, ligera disnea, pérdida de 4kg en un año y lesiones en miembros inferiores de aparición en los dias previos. Ante la clínica de nueva aparición solicitamos nueva analítica y radiografía de tórax. Al dia siguiente ante los resultados analíticos avisan desde el hospital para que el paciente acuda para continuar el estudio.

Exploración física: constantes normales. Auscultación cardiopulmonar: rítmico, murmullo vesicular conservado. Palidez cutaneo-mucosa, adenopatías axilares y cervicales bilaterales, petequias en miembro inferior.

Pruebas complementarias: Analítica Hg 11,2  VCM 86 Leucocitos 17580 Linfocitos 13410 Plaquetas 11000, test coombs negativo, resto normal.  Extensión SP: linfocitos B clonales pequeños maduro. Inmunofluorescencia: CD19 +  CD5++ CD20 debil+ CD23 +,  Ig S monoclonal lambda de baja expresion. Radiografía de tórax: patrón algodonoso  bibasal con ensanchamiento mediastínico. Fish: Trisomía 12, ATM +.
PET TC. adenopatías supra e infradiafragmáticas con infiltrados en MO.
BAG gangliona: CD23+  CD43D+.
Aspirado y biopsia médula ósea: Se observan las 3 series disminuidas en número, con hipercelularidad 15% de células linfoides B con Inmunofluorecencia CD5+ CD 20+ CD23+.
Serología VHB,VHC, VIH: negativo.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Leucemia linfocítica crónica estadio III2.

Diagnóstico diferencial: Linfoma linfocitico de alto grado, linfocitosis monoclonal.

Identificación de problemas: Patología frecuente pero debido a la edad y la evolución  poco habitual de la enfermedad es infrecuente pensar en ella como primera opción diagnóstica.

Tratamiento y planes de actuación

Quimioinmunoterapia RFC, antibioterapia profiláctica, alopurinol.

Evolución

Muy buena tolerancia aguda al tratamiento, se decide alta seguimiento ambulatorio.

Gracias a la buena comunicación entre hospital y centro de salud se pudo iniciar de manera precoz el estudio diagnóstico y el tratamiento específico, disminuyendo las posibles complicaciones derivadas de la situación clínica.