Atención Primaria (AP).

Fiebre y alteración conductual.

Enfoque individual

Hombre de 36 años originario de Francia, primera visita, servicio de urgencias. Antecedentes previos desconocidos, consumo de cannabis. Refiere haber venido a España hace 1 año quedando encerrado en el país por robo de documentación. Desde entonces relata persecución de grupos étnicos que atentan contra su integridad física. Actualmente viviendo en un albergue, ideas delirantes de perjuicio (pinchazos para transmitir enfermedades, persecución). Acude por malestar general y fiebre. Exploración neurológica normal, Tª 39ºC, cojera de pierna derecha que refiere por las lesiones que los grupos que le persiguen le han realizado. Se decide derivar a centro de tercer nivel para abordaje, con la orientación inicial de posible infección del SNC.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación del paciente

Pese a que la orientación inicial podía justificar la fiebre y la alteración conductual, llamaba la atención la cojera del paciente que desde AP se encajó más dentro del cuadro psicótico del paciente. A su llegada al centro hospitalario se orientó como artritis rodilla más primer episodio psicótico.

Tratamiento y planes de actuación

Por lo tanto, pese orientación inicial desde AP, en el hospital se confirmó artritis séptica de la rodilla derecha por S.pneumoniae. Se realizó desbridamiento quirúrgico y cobertura con ceftriaxona. En cuanto a las alteraciones conductuales, inicialmente se realizó TC craneal sin evidencia de lesiones agudas del SNC, orientándose como primer episodio psicótico. 

Evolución

Como complicación durante su ingreso presentó endocarditis infecciosa sobre válvula mitral nativa probablemente secundaria a émbolo séptico. Al presentar una evolución tórpida de la clínica psicótica, se realiza RM cerebral en la que se observa lesión isquémica subaguda en territorio frontal probablemente secundaria también a un émbolo séptico sin quedar claro si podría ser causante de la clínica.

Los diferentes factores de distracción de la AP (mayor carga asistencial, menos recursos, tiempo) como los de la propia idiosincrasia de la atención a personas migrantes complicó un mejor abordaje inicial del paciente, sin embargo, destacamos la importancia de no quedarse en la dificultad de atender a personas con las que no compartimos el mismo idioma, así como saber cuando tenemos que derivar a otros centros asistenciales para terminar de completar el abordaje de los pacientes.