Atención primaria.

Enfoque individual

Paciente de 74 años, sin hábitos tóxicos, con antecedentes de hipertensión, dislipemia,  osteoporosis e insuficiencia venosa. Consulta por presentar desde hace 3 semanas dolor, eritema y tumefacción en borde lateral interno tobillo derecho. No antecedente traumático ni malos gestos. No clínica cardio-respiratoria ni infecciosa. No otra sintomatología acompañante. Visitada en urgencias de nuestro centro en varias ocasiones. Radiografía sin lesiones óseas agudas. No mejoría con antiinflamatorios (incluido corticoides). Jubilada, independiente, no actividad física significativa habitual. Valorada por cirugía vascular (seguimiento por varices), descartándose dicha etiología.Exploración física: Ligera tumefacción, eritema y calor en maleolo interno tobillo derecho. No puerta de entrada. Dolor a la palpación zona. Movilidad conservada, no dolorosa. Neurovascular distal correcto.Inicialmente valorada como posible artritis. Analítica con parámetros estudio reumatológico negativos. Remitida a reumatología que confirma orientación diagnóstica indicando tratamiento con Indometacina, sin respuesta.Ante la evolución tórpida, finalmente se solicita RM de tobillo: “Fractura no desplazada del calcáneo, probablemente por estrés, con edema de partes blandas circundantes. Tenosinovitis del tendón tibial posterior con rotura parcial asociada”.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Fractura de calcáneo por estrés con tenosinovitis del tendón tibial posterior. Las fracturas por estrés pueden ser por insuficiencia ósea, como en nuestro caso (osteoporosis), o por fatiga. Diagnóstico diferencial: tendinopatía, fascitis plantar, periostitis tibial, síndrome de atrapamiento nervioso, osteomielitis, artritis y síndromes compartimentales crónicos.

Tratamiento y planes de actuación

Evolución

Las fracturas por estrés se producen como resultado de una fuerza de tensión reiterativa o una sobrecarga muscular mantenida en el tiempo, siendo insidiosas, lentas y frecuentemente difíciles de detectar. La mayor parte se producen en atletas y soldados, mientras que la incidencia en la población general es baja (menor 1%). La localización más frecuente es el pie. El diagnóstico es clínico apoyado por pruebas de imagen (radiografía normal en un 70% de los casos, RM de elección). Destacar la importancia del seguimiento y abordaje integral desde atención primaria para llegar al diagnóstico de certeza.