Atención Primaria

Astenia de una semana de evolución que consulta por insistencia de su mujer. 

Enfoque individual

Dislipemia (atorvastatina 60 mg), diabetes tipo II (metformina/dapaglifocina 1000 mg/5 mg/12 h), hipertensión arterial (valsartan/HCT 320/12,5 mg), cardiopatía isquémica crónica (bisoprolol 5 mg/24 h) con doble bypass (2020).

Enfoque familiar y comunitario

Paciente minimizador. Vive con su mujer en 2º piso sin ascensor. Disnea de moderados esfuerzos estable desde revascularización. IABVD. Acude semanalmente al centro social. Realiza parte de las compras domésticas. Camina sin apoyos. Sin hijos. No reciben ayudas sociales. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Acude al Centro de Salud sin cita acompañado de su mujer que le encuentra alicaído y sin realizar su vida habitual. Él refiere que se encuentra más cansado la última semana sin otra clínica admitida. 

Tratamiento y planes de actuación

En exploración destacan: edemas con fóvea hasta rodillas; arrítmico y bradicardico a unos 40 lpm sin soplos; crepitantes bilaterales hasta campo medio. 

Se pasa a zona de urgencias del centro de salud y es atendido por equipo multidisciplinar del centro.

TA: 114/60 mmHg; Sat 93%; Glucemia 136 mg/dl; FC 40-45 lpm que con esfuerzo taquicardiza a 70 lpm. 

ECG: Actividad auricular regular con respuesta ventricular arrítmica lenta a 45 lpm. Normoeje. QRS estrecho. No alteraciones específicas de la repolarización. 

Juicio clínico: primer episodio de insuficiencia cardíaca en contexto de bradicardia.

Diagnóstico diferencial propuesto en el momento: 

• Bloqueo AV completo: Disociación auriculoventricular con bradicardia pero QRS arrítmicos
• Fibrilación auricular con respuesta ventricular lenta en paciente con tratamiento con betabloqueantes: Arrítmico, ondas f en V1.

Evolución

Se deriva a urgencias hospitalarias confirmándose insuficiencia cardíaca por fibrilación auricular con respuesta ventricular lenta en paciente betabloqueado con insuficiencia renal aguda e hiperpotasemia. Se retiran fármacos frenadores, anticoagulación a dosis terapéutica, tratamiento deplectivo y se ingresa en Cardiología. Durante el ingreso normaliza la FC y recupera espontáneamente el ritmo sinusal. Se descarta la estrategia de control de ritmo, no precisando control de FC. Mejoría de la función renal y resolución de hiperpotasemia. Alta y seguimiento por su equipo de Atención Primaria.

• La importancia de mantener la accesibilidad y la atención urgente de calidad en Atención Primaria, sobre todo para pacientes cuya condición dificulte su asistencia con el fin de revertir la ley de cuidados inversos.
• Realizar una asistencia con varios profesionales, y no individualmente, en situaciones poco habituales mejora la toma de decisiones revirtiendo en una mejor calidad asistencial.