Enfoque individual

Mujer de 18 años acude a la consulta por dolor abdominal de 12 horas de evolución que la despertó por su alta intensidad de madrugada, fiebre de 38,9 ºC y vómitos asociados. Describe un dolor punzante y constante a nivel de fosas ilíacas e hipogastrio. No alteración de ritmo deposicional. No productos patológicos en heces. Niega posibilidad de embarazo. No clínica miccional.
Exploración física: tensión arterial 134/88 mmHg, frecuencia cardíaca 94 lpm, temperatura 38,3 ºC. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen: doloroso a la palpación en fosa ilíaca derecha, Blumberg positivo, no masas ni megalias. Pulsos femorales presentes y simétricos.
Dada la clínica y exploración asociada se deriva a urgencia hospitalaria.

Enfoque familiar y comunitario

No precisa.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Apendicitis aguda, diverticulitis aguda, embarazo ectópico, enfermedad inflamatoria pélvica.

Tratamiento y planes de actuación

Se realizó analítica sanguínea donde destacaba leucocitosis con neutrofilia y elevación de la proteína C reactiva. La ecografía abdominal informa de apéndice cecal no visualizado sin objetivarse datos inflamatorios indirectos locorregionales, por lo que solicita TAC de abdomen que informa de cuerpo extraño en canal vaginal, sin datos de patología intraabdominal aguda. Se realiza interconsulta a Ginecología, la paciente indica que lleva colocada copa menstrual, y se descarta patología por su parte.

Evolución

Ante persistencia de síntomas y elevación de reactantes de fase aguda en analítica, la paciente ingresa a cargo de Medicina Interna. Radiología informa de una discreta estriación de la grasa intraperitoneal en pelvis y la paciente vuelve a ser valorada por Ginecología. En ese momento la paciente refiere haber presentado dolor los dos días previos con el cambio de copa. Se establece el diagnóstico de posible enfermedad inflamatoria pélvica y se comenzó tratamiento antibiótico con ceftriaxona y doxiciclina, además de solicitarse exudados.

Este es un caso en el que se demuestra como en ocasiones, ante la ausencia de evidencias claras en las pruebas complementarias realizadas, una buena historia clínica puede cambiar las decisiones terapéuticas, siendo esto aplicable, a todos los ámbitos sanitarios.