Atención Primaria. Multidisciplinar.

Mujer de 47 años que consulta por cambios de su cefalea habitual.

Enfoque individual

Antecedentes personales. Migraña, naproxeno a demanda. Anemia perniciosa en tratamiento con B12. Hipercolesterolemia leve con tratamiento dietético. Dismenorrea y sangrados menstruales anormales en tratamiento con desogestrel. Anamnesis. Cefalea holocraneal, de tipo tensional, con cierta fotofobia y sonofobia, sin náuseas ni vómitos ni otra clínica neurológica sugestiva de aura. Refiere diferente a su cefalea habitual. Leve mejoría con metamizol pero persiste. Exploración. PA 120/73. Exploración física y neurológica normal.

Enfoque familiar y comunitario

No antecedente familiar de cefalea ni otra patología neurológica relevante. Inmigrante, familia en Nicaragua, cuidadora de una señora mayor.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Arnold Chiari tipo I. Diagnóstico diferencial: Abuso de analgésicos, hipertensión arterial, posible proceso expansivo intracraneal.

Tratamiento y planes de actuación

Se deriva a Neurología. En el TAC cerebral se observan diversas calcificaciones, por lo que se completa con RM. En ésta se observan dichas calcificaciones, lesiones isquémicas glióticas en sustancia blanca de ambos hemisferios cerebrales que recomiendan correlacionar con factores de riesgo cardiovasculares, incluidas vasculitis, y enfermedad de Chiari tipo I con descenso de amígdala cerebelosa derecha a través de foramen magno en una extensión de 7 mm. El neurólogo afirma que las lesiones glióticas pueden aparecer en personas con migraña y no considera estudio de vasculitis. Pautó amitriptilina.

Evolución

No mejoría con amitriptilina, por lo que se cambia a topiramato. Desde Atención Primaria se inicia atorvastatina para la hipercolesterolemia y se solicita Holter de tensión siendo normal.

La malformación de Arnold-Chiari es una enfermedad rara del sistema nervioso central que consiste en un desplazamiento hacia el canal medular de las amígdalas cerebelosas, sobrepasando 5mm por debajo del foramen magnum. Hay 3 tipos. En el tipo I sólo se desplazan las amígdalas cerebelosas. En el tipo II asocia mielomeningocele. En el tipo III asocia encefalocele e incluso desplazamiento del tronco del encéfalo. El tipo I suele darse en la infancia tardía o edad adulta. La clínica es variada: cefalea (occipital sobre todo), vértigos, clínica ocular (diplopía, fotofobia, visión borrosa…), ataxia cerebelosa, afectación de pares craneales bajos y espasticidad, pero también puede ser asintomática. La evolución es impredecible. El tratamiento comprende conservador (vigilancia) o quirúrgico (si clínica neurológica clara).