Urgencias.

Cefalea.

Enfoque individual

Antecedentes personales: no alergias medicamentosas. Dermatitis atópica desde la infancia y trombosis venosa profunda en miembro inferior izquierdo secundario a déficit de proteína S hace 5 años. Tratamiento: acenocumarol. Hombre, 22 años que acude al centro de salud por cefalea intensa, refiere EVA 9/10 espontánea al coger unas pesas de unos 50 Kg en el gimnasio. Desde entonces cefalea intensa, náuseas y vómitos y malestar general. No fiebre ni otra sintomatología. Exploración física: Malestar general, palidez mucocutánea. Nauseoso. Exploración neurológica normal. Resto de la exploración física normal.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación del paciente

Se decide derivar a Urgencias hospitalarias para valoración. En Urgencias se encuentra con peor estado general. Se decide realizar TAC craneal y pasar a REA ante la sospecha de hemorragia subaracnoidea. En el TAC craneal se objetiva: hematoma intraparenquimatoso agudo en región occipital derecha (17x29x30 mm) que se abre a sistema ventricular observándose hemorragia intraventricular en posible relación con malformación arteriovenosa dependiente de arteria cerebral posterior. Sin signos de hidrocefalia, línea media centrada y cisternas basales simétricas.

Tratamiento y planes de actuación

Se revierte anticoagulación y se pauta analgesia para intentar controlar la cefalea. 

Evolución

Mantiene en todo momento Glasgow 15/15 sin focalidad neurológica. La analítica es normal con un INR de 2,8. Por lo que ingresa en UCI para observación y posterior intervención por Neurocirugía.

La cefalea en urgencias hay que descartar patología grave como causas secundarias y determinar el tipo de cefalea que en muchas ocasiones se solapan. El diagnóstico es clínico y siempre que haya síntomas de alarma, que orienten a una causa secundaria, habrá que realizar pruebas complementarias. En la mayoría de casos no hará falta la realización de pruebas complementarias. En concreto en este caso hay varios síntomas de alarma: intensidad elevada en un paciente sin historia de cefaleas, de inicio brusco tras realización de esfuerzo (maniobra de Valsava), en paciente con aumento del riesgo de sangrado (al ser un paciente anticoagulado) y asociaba vómitos en escopetazo.