Servicio de Urgencias.

Coxalgia derecha atraumática de larga evolución.

Enfoque individual

Hombre de 65 años que llega a Urgencias remitido por su médico de AP por coxalgia derecha atraumática de un mes de evolución, agudizada la última semana sin respuesta a paracetamol, diclofenaco y metamizol. El dolor le despierta a la noche y le impide caminar. No clínica respiratoria, ni infecciosa. Afebril. Tampoco síndrome constitucional. En Urgencias se le administra fentanilo 0,15 mg IV + dexametasona 4 mg IV y se le añade a su tratamiento oral: tramadol 75 mg/8h, pregabalina 75 mg y diazepam 5 mg. Pasados 3 días: vuelve a Urgencias ante la persistencia del dolor. AP: HTA en tratamiento con enalapril 20 mg. DM tipo 2 en tratamiento con metformina/sitagliptina 1000/50 mg. No fumador. EF: PA 124/60 mmHg. FC 67 lpm.  Tª 36,5ºC.  SatO2 99%. Afectado por dolor en nalga derecha que irradia a zona inguinal y cara anterior del muslo derecho. Movilidad del tronco limitada por el dolor. Movilidad de cadera derecha muy dolorosa. Fuerza, sensibilidad y ROT normales. No signos inflamatorios externos. PC:  Rx C.Lumbar: cambios degenerativos, sin pinzamientos.  Rx Cadera derecha: lesión osteolítica en diáfisis proximal de fémur derecho. Comentado con trauma para valoración de ingreso para control del dolor le pide Rx Tórax: sin hallazgos patológicos. TAC Torax: imagen nodular de 2,8 x 2,8 cm en LSI. Adenopatías mediastínicas e hiliares izquierdas. TAC abdomen: masa sólida en riñón izquierdo de 6,2 x 6,3 cm.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación del paciente

Carcinoma de células renales. Artrosis, bursitis, tendinitis, contractura muscular, traumatismo...

Tratamiento y planes de actuación

- Osteosíntesis profiláctica de fémur patológico mediante enclavado intramedular gamma largo.

- AP de biopsia de lesión lítica: Metástasis de carcinoma de células claras de origen renal.

- Se consulta con Oncología: cita para valoración de Radioterapia a nivel de la lesión femoral operada. Se inicia tratamiento con sunitinib.

Evolución

En seguimiento por Oncología.

Es importante realizar una buena anamnesis y encaminar las pruebas diagnósticas según la clínica y evolución que presente el paciente. A veces, desde la consulta de atención primaria, no se dispone de las suficientes herramientas para poder completar el diagnóstico de ciertas patologías pero si se debe realizar una orientación diagnóstica y saber si el paciente cumple criterios de gravedad.