Enfoque individual

Antecedentes personales:Paciente 50 años sin alergias medicamentosas conocidas, con antecedente de fractura de fémur izquierdo.

Anamnesis:Acude por dolor en tobillo izquierdo de horas de evolución tras caída desde el tercer escalón aproximadamente de una escalera, pudiendo deambular inmediatamente tras caída, posteriormente limitación de deambulación por dolor.

Exploración tobillo izquierdo: hematoma plantar en tercio medio de planta del pie, con inflamación y dolor generalizado a nivel del dorso. Movilidad conservada pero limitada por dolor. Paquete vasculonervioso distal conservado.

Pruebas complementarias:

Radiografía tobillo y pie: se objetivan indicios de posible fractura a nivel de 2 y 3 metatarsianos.  Tras los hallazgos encontrados, se solicita Tomografía computarizada (TC).

TC urgente de pie izquierdo: fractura intraarticular de la cabeza del 2 y 3 metatarsiano.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico:  Fractura intraarticular de la cabeza del 2 y 3 metatarsiano.

Diagnóstico diferencial:  Fractura – luxación de lisfranc, Fracturas de tercio medio de metatarsianos.

Tratamiento y planes de actuación

Férula posterior 15 días hasta valoración en consultas externas por traumatología con previa radiografía.  Reposo relativo del miembro afecto con ayuda de muletas para no apoyar dicho miembro, acompañado de frío local las primeras 48 horas y heparina cada 24 horas. 

Evolución

Paciente tras alta de urgencias, es valorado por traumatología a los 15 días con radiografía de control, manteniéndole férula, con reposo y heparina diaria hasta nueva revisión. A las 5 semanas de tratamiento, vuelve a ser valorado con previa radiografía, se retira férula y se suspende heparina. Se le pauta baños de contraste 3 veces al día. Se aconseja comenzar apoyar gradualmente con ayuda de muleta y se remite al servicio de rehabilitación.

- Una buena exploración física predomina y nos ayuda a poder buscar una posible patología que puede ser dudosa en pruebas complementarias.

- Ante la sospecha de una posible fractura tanto por la clínica como por pruebas diagnósticas primarias, hay que solicitar pruebas más específicas para poder descartar.

- Aconsejar de forma correcta al paciente en cuanto a su tratamiento, ayuda a una correcta recuperación, siendo ésta, lo más precoz posible.