Enfoque individual

Mujer de 28 años con alergia a penicilina y sin antecedentes médicos de interés que acude de urgencia a la consulta de Atención Primaria por dolor en fosa iliaca derecha de 72 horas de evolución, constante, muy intenso, acompañado de náuseas y diarrea. Había sido valorada 48 horas antes en las Urgencias hospitalarias por este motivo, donde se realizó ecografía abdominal (normal) y se prescribió analgesia con metamizol sin mejoría.

Exploración física: Afebril, afectada por el dolor, normocoloreada y eupneica. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen con defensa a la palpación de fosa iliaca derecha y signo de Blumberg positivo, sin masas ni megalias.

Ante los signos de irritación peritoneal se deriva nuevamente a la paciente a Urgencias. Las analíticas sanguíneas son anodinas. Se realiza una nueva ecografía abdominal en la que llama la atención en fosa iliaca derecha un engrosamiento de pared y mucosa del ciego y el íleo terminal así como de la grasa circundante, lo que orienta a un probable proceso inflamatorio de ileo-tiflitis.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Ileocolitis aguda de origen inflamatorio versus infeccioso

Tratamiento y planes de actuación

La paciente ingresa a cargo de Digestivo. Se instaura dieta absoluta y tratamiento antibiótico empírico con ciprofloxacino y metronidazol tras extracción de hemocultivos, urocultivo y coprocultivo.

Evolución

La paciente mejora tras varios días con tratamiento antibiótico y reintroducción gradual de la dieta, por lo que se decide su alta a domicilio. Los resultados de los cultivos han sido negativos.

En el seguimiento posterior en consultas externas se realiza ecografía abdominal de control, en la que persiste un mínimo engrosamiento de pared de un segmento corto del colon derecho. Se ofrece colonoscopia para completar estudio que la paciente, que sólo ha tenido un episodio leve de diarrea en 6 meses, declina por el momento.

La clínica y exploración física de los pacientes siempre deben dirigir nuestros actos, no debemos reducir el enfoque diagnóstico a prescribir analgesia en caso de analítica y prueba de imagen normales. En este caso, la persistencia de una exploración patológica llevó a un diagnóstico que, aunque vago, contribuyó a instaurar tratamiento y por tanto a la mejoría de la paciente.