Comunicaciones: Casos clínicos

Una exploración traicionera (póster)

ÁMBITO DEL CASO
Atención Primaria.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Varón de 44 años que presenta erupción cutánea y artromialgias.

HISTORIA CLÍNICA
Enfoque individual

Antecedentes personales: Única patología, meningitis a los 10 años.

Anamnesis: Exantema de un mes de evolución mostrando lesiones eritematosas, máculo-papulas pruriginosas de distribución simétrica en espalda y glúteos respetando cara, cuello, palmas, plantas y genitales. La exacerbación coincide con fiebre (hasta 38.4ºC), predominio vespertino y artromialgias (comienza en hombros progresando a codos y rodillas). El paciente niega viajes, variaciones dietéticas ni relaciones de riesgo.

Exploración: Consciente y orientado en las 3 esferas. Normocoloreado, normohidratado, normotenso, eupneico y afebril. Glasgow 15. Por aparatos y sistemas normal y anodina exceptuando lesiones dermatológicas descritas anteriormente.

Pruebas complementarias: Electrocardiograma, radiografía de tórax y ecografía abdominal sin hallazgos patológicos. Analítica: Elevación de reactantes de fase aguda.

Enfoque familiar

Vida activa, albañil, casado y padre de 3 hijos. Vive en medio rural con 2 perros y un gato. Buen apoyo emocional e interacción social positiva. Acontecimientos vitales estresantes: madre y padre fallecidos a los 75 años por causas naturales, hermano fallecido a los 50 años debido a cirrosis hepática. No alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos, sin cirugías previas.

Desarrollo

Tras pautar tratamiento sintomático no se apreciaba mejoría clínica, la dificultad de este caso estribó en la ausencia de manifestaciones iniciales características, se solicitó serología (Serología 1: Ig M Borrelia Burgdorferi dudosa. Serología 2: Ig M Borrelia Burgdorferi +, Ig G dudosa) cual sumada a la clínica, confirmó la Enfermedad de Lyme.

Diagnóstico diferencial: Toxicodermia, erupción primoinfección VIH, roséola sifilítica, Vaculitis urticarial, Artritis reumatoide.

Tratamiento

Doxiciclina 100mg/12h/4semanas.

Deflazacort 30mg (1/4 c/12h /4días). 

Polaramine 2mg (1cp/8h).

Evolución

Actualmente excelente mejoría clínica, permanece asintomático con seguimiento en consulta.

CONCLUSIONES

Como médicos de familia debemos profundizar siempre en la historia clínica y anamnesis realizando un buen diagnóstico y tratamiento precoz, lo cual sumado a  seguimiento adecuado, evitará como en este caso, la cronificación de afecciones y reforzará el vínculo médico-paciente.

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