Servicio de urgencias.

Vómitos incoercibles de 48 horas de evolución.

Enfoque individual

Antecedentes personales: hipertensión arterial y diabetes mellitus en tratamiento con metformina 850 mg. Fibrilación auricular paroxística anticoagulada con aldocumar 1 mg. Anamnesis: hombre de 73 años que consulta por cuadro de vómitos de 2 días de evolución, acompañados de diarrea en las últimas 24 horas sin otra clínica acompañante. Exploración física: aceptable estado general. TA: 93/62 mmHg. FC: 81 lpm. SatO2: 95% sin aportes. Afebril. Palidez mucocutánea, buena perfusión distal. Auscultación cardiorrespiratoria y abdomen sin hallazgos patológicos. Pruebas complementarias:

- Gasometría venosa: pH 7’11, pCO2: 28’2mmHg, HCO3: 9 mmol/L. EB:-20.5 mmol/L. Sodio 135 mEq/L. Potasio 6’7 mEq/L. Lactato 10’1 mmol/L. Empeoramiento progresivo en sucesivos controles, hasta obtener pH indetectable y cifras de lactato de 20 mmol/L.

- Analítica: Anemia microcítica, no leucocitosis ni neutrofilia. Alteración de los tiempos de coagulación con INR en 14'17. Glucosa 102 mg/dL. Urea 229 mg/dL. Creatinina 7’5 mg/dL. Filtrado glomerular estimado: 7 ml/min/1.73m2. Sodio 134 mEq/L. Potasio 6’8 mEq/L. Resto normal.

- Rx abdomen sin alteraciones.

- ECG: ritmo sinusal a 100 lpm con aplanamiento de ondas P y ondas T altas y picudas.

- No es posible obtener muestra de orina a pesar de tener pautado sondaje vesical. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicios clínicos:

- Acidosis Láctica severa Asociada a metformina en situación de shock con fracaso multiorgánico.

- Fracaso renal oligoanúrico AKI/KDIGO III.

- Coagulopatía por sobredosificación de anti-vitamina K.

- Hiperpotasemia moderada Diagnóstico diferencial: insuficiencia hepática, infecciones sistémicas, trastornos mieloproliferativos, diabetes mellitus, consumo de fármacos y/o tóxicos, defectos enzimáticos...

Tratamiento y planes de actuación

Se inicia tratamiento intensivo con gluconato cálcico, 12 UI de insulina rápida en suero glucosado, Bicarbonato sódico 1 M, Salbutamol nebulizado, Furosemida IV y vitamina K. Se contacta con Nefrología quien desestima hemodiálisis por situación clínica e inestabilidad del paciente.

Evolución

El paciente fallece por fallo multiorgánico.

La acidosis láctica por metformina es poco frecuente, pero, puede alcanzar una mortalidad superior al 50%. El médico de familia debe advertir a los pacientes diabéticos cuando inicien tratamiento con Metformina de sus efectos adversos y aconsejarle que dejen de tomarla en caso de gastroenteritis aguda para evitar un desenlace fatal.