Comunicaciones: Casos clínicos

¿Una gastroenteritis más? (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Mixto: Inicio en Atencion Primaria, diagnóstico especialista y seguimiento ambos.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Varón de 37 años con diarrea de 1 mes de evolución.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: No AMC. No antecedentes de interés, hernia inguinal operada en la infancia. Toma tetosterona. No tóxicos.

Anamnesis: Diarrea de un mes de evolución, con empeoramiento la última semana, deposiciones blandas y pastosas, sin productos patológicos, sin dolor abdominal ni fiebre. Le respetan el sueño. No manifestaciones extraintestinales. Empeora con lácteos. No viajes recientes. Dudosa relación sexual de riesgo.

Exploración: Consciente y orientado, BEG, Bien hidratado y nutrido. ACP normal. ABD: normal.

Pruebas complementarias: Rx abdomen y analítica en visita inicial. Posteriormente ecografía abdominal y pruebas especificas por especialista.

Enfoque familiar

Se encuentra en etapa I (de formación) dentro de familia en etapa de disolución (anciana). Red social con apoyo emocional, aunque baja integración. No tratamientos ni AMC, toma tetosterona.

Desarrollo

Tras valorar la clínica y a la espera de resultados, se estableció diagnóstico de cuadro vírico (GEA) o intolerancia a la lactosa. Analíticamente, hallazgo de hepatitis C (3 meses antes negativa), sumando como posibilidad diagnóstica, primoinfeción VHC, y posteriormente quistes hepáticos simples y pólipo vesicular, así como intolerancia leve a la lactosa.

Eventos estresantes: homosexualidad pública hace poco, padre enfermo. 

Tratamiento

En principio, medidas higienico-dieteticas hidratación y dieta abstringente. Tras analítica, se derivó a consultas de digestivo, donde completaron el estudio, supendieron lactosa y suplementos proteicos. Educación sexual.

Evolución

A los 2 meses de dieta sin lactosa y sin tetosterona, se encuentra asintomático de su diarrea. Respecto a la hepatitis C, presenta carga viral baja, sin alteración de función hepática, con seguimiento semestral analítico en digestivo. Por nuestra parte iniciamos educación sexual y estudio familiar. 

CONCLUSIONES

La importancia de los detalles y la confianza en el medico de familia, para el planteamiento de diagnósticos diferenciales. Seguimiento coordinado con especialista. Posibilidad de prevención y tratamiento en familiares.

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