Atención Primaria

Epigastralgia y disuria.

Enfoque individual

Antecedentes personales: Hombre de 49 años. No AMC. No hábitos tóxicos. Prostatitis aguda hace más de 5 años. Quiste pilonidal glúteo izquierdo abscesificado en 2 ocasiones, pendiente de exéresis. No precisa medicación habitual.

Refiere cuadro de 5 días de evolución de epigastralgia y sensación de plenitud gástrica, así como disuria y polaquiuria. Posteriormente añade lumbalgia bilateral constante y febrícula la primera noche. Se asocia a hiporexia con disminución del ritmo deposicional.

Acude a CUAP, se orienta como prostatitis, y es cubierto empíricamente con ciprofloxacino sin mejoría por lo que reconsulta en CUAP, con analítica sanguínea con función renal correcta, leucocitosis con neutrofilia, y tira de orina con hematuria (+/-). Se cursan urocultivos. Toma dexketoprofeno 25 mg/8 h y paracetamol 1 g/12 h con mejoría parcial del dolor, por lo que reconsulta a su médica de familia. La atiende la residente.

Niega hematuria ni otros síntomas digestivos o de tracto urinario inferior.

EF: Afebril, normoconstante. BEG. Normocoloreado, normohidratado. Auscultación cardiorespiratoria normal. ABD: blando y depresible, peristaltismo conservado, dolor a la palpación profunda de hipocondrio derecho > epigastrio, no signos claros de peritonismo, no masas ni megalias. Signos de Blumberg -, Murphy +/-. PPL bilateral negativa.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

En ecografía abdominal clínica se observa una imagen redondeada hiperecoica en vesícula biliar de unos 3mm de diámetro con sombra posterior, grosor de la pared de la vesícula 6mm, diámetro de la vesícula normal. Murphy ecográfico positivo. No se observa edema perivesicular ni líquido libre.

Por Murphy ecográfico y engrosamiento de pared vesicular, se orienta como colecistitis aguda litiásica.

Tratamiento y planes de actuación

Se deriva a urgencias hospitalarias, donde se confirma el diagnóstico, se cubre empíricamente y es operado al cabo de un día bajo abordaje laparoscópico. 

Evolución

El paciente presenta una evolución postoperatoria satisfactoria. En control posterior por nuestra parte expresa agradecimiento por haber sabido detectar la causa real de su dolor.

El uso de la ecografía en la consulta puede ser de gran utilidad, para evitar traslados intermedios del paciente, reducir la demora en el diagnóstico y ofrecer una mayor precisión diagnóstica desde nuestros centros de Atención Primaria. Debe de ser acompañado de una formación correcta en patología aguda.