Servicio de urgencias.

Caso multidisciplinar

Lesión cutánea y dolor costal derecho.

Enfoque individual

AP: fumador de aproximadamente 75 paquetes/año. Bebedor de 8 UU/día. Intervenido en 2015 de cataratas AO. No otros AMQ de interés.

Anamnesis: varón de 69 años que acude al servicio de urgencias por presencia de lesión cutánea dolorosa en brazo derecho 1 mes de evolución, que no ha mejorado a pesar de tratamiento con Augmentine 875/125 mg pautado por su médico de familia por sospecha de absceso cutáneo. Asocia dolor en parrilla costal derecha de carácter mecánico de 1 semana de evolución sin traumatismo ni sobreesfuerzo previo.

Exploración física: placa eritematosa, indurada/pétrea, de aproximadamente 2 cm de diámetro en cara interna de brazo derecho, dolorosa a la palpación. ACP normal. Dolor a la palación de región postero-lateral de arcos costales superiores derechos. Resto de exploración normal.

PPCC:

- Analítica: sin hallazgos significativos.

- Rx tórax PA: aumento de densidad apical/engrosamiento pleural derecho y fractura patológica de 3º arco costal derecho.

- Ecografía partes blandas: nódulo sólido, heterogéneo de 1,4x1,9x2,2 que afecta a piel y tejido celular subcutáneo, sin infiltración de planos musculares, sospechoso de malignidad.

Enfoque familiar y comunitario

Soltero. Vive solo en domicilio. Pocas relaciones sociales.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Las pruebas complementarias orientan a neoplasia cutánea y pulmonar, por lo que se ingresa al paciente completando el estudio mediante TAC TAP, PET-TAC, marcadores tumorales y excisión + biopsia de lesión cutánea, concluyendo en Adenocarcinoma de pulmón estadio IV con metástasis cutánea.

Tratamiento y planes de actuación

Quimioterapia, analgesia y apoyo emocional por parte de su médico de familia.

Evolución

Tras 5 meses de evolución, el paciente comienza con clínica visual de disminución progresiva de agudeza visual y mareo inespecífico, presentando parálisis de III par izquierdo con exotropia del ojo contralateral por pérdida de fijación y desprendimiento de retina OD. Se procede a intervención quirúrgica, y se realiza RMN cerebral objetivando micrometástasis cerebral, por lo que se deriva a oncología radioterápica para iniciar tratamiento radioterápico.

Se trata de un paciente complejo, poco consultador, que no sigue controles ambulatorios. Cabe destacar la importancia de la relación médico-paciente basada en la confianza así como el apoyo psico-emocional ofrecido por el médico de familia.