Comunicaciones: Casos clínicos

Una lumbalgia atípica (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Varón de 61 años que acude a consulta de centro de salud por dolor en región lumbar que no cede con gr de paracetamol cada 8 horas. Niega sobreesfuerzo ni traumatismo, irradiación a miembro inferior ni parestesias.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: Fibrilación auricular, temblor esencial, reflujo gastroesofágico, hipertensión arterial, hipertrofia benigna de próstata, fractura postraumatica de D12.

Tratamiento: Atenolol, paracetamol, tamsulosina, digoxina.

Exploración: Dolor intenso a la palpación de región lumbar y pala iliaca derecha. Se palpa contractura muscular paravertebral derecha. Lasegue negativo. Reflejos y marcha normal.

Pruebas complementarias: radiografía de columna dorsolumbar y caderas con ligera rectificación del raquis lumbar, moderados signos de espondilosis y de osteoartritis interapofisaria. Fusión congénita parcial de cuerpos vertebrales L1-L2 con disco intervertebral rudimentario.

Enfoque Familiar

Varón de 61 años en etapa 3 de ciclo vital familiar. Buena relación con su esposa y sus dos hijos adolescentes. Trabaja de conserje en un bloque residencial. Buena red social y apoyos familiares y laborales.

Desarrollo

Lumbalgia

Tratamiento

Tratamiento: pautamos tramadol 50mg cada 8 horas y metamizol 575mg cada 6 horas de rescate.

planes de actuación: debido a la persistencia del dolor derivamos a unidad de espalda, pedimos resonancia magnética y añadimos tapentadol 100mg cada 12 horas.

Evolución

El paciente da aviso domiciliario tras una semana de fisioterapia por aumento del dolor que no controla con el tratamiento prescrito y con dificultad importante para la marcha y la sedestación, ante lo cual derivamos al servicio de urgencias.

Fue ingresado en traumatología donde se le realizó una resonancia que informaba: tumoración de partes blandas con componente intra y extrapélvico a ambos lados de pala iliaca derecha de 9.5x7.5cm con infiltración del músculo iliaco, glúteo menor y medio. Adenopatías en espacio pararrenal derecho.

La masa se biopsió con diagnóstico de linfoma no Hodgkin difuso de células grandes B no centro germinal.

CONCLUSIONES

La limitación en la realización de determinadas pruebas diagnósticas en atención primaria nos obliga a la realización de exploraciones físicas minuciosas y sistemáticas para evitar que pueda olvidarse algo. Poder citar y revisar a nuestros enfermos permite un seguimiento estrecho.

Es necesario percibir una mala evolución de una patología, por ejemplo, una lumbalgia refractaria a tratamiento analgésico y aumento de la incapacidad física, porque no se nos puede olvidar que aunque lo más frecuente es lo más probable, en ocasiones, aparecen casos más graves e infrecuentes.

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