Comunicaciones: Casos clínicos

Una lumbalgia complicada 2014 (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Mixto; Atención Primaria y Traumatología.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Cansancio, pérdida de peso y lumbalgia de larga evolución.  

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: Sin interés.  

Anamnesis: Varón de 32 años de etnia africana que en el último mes acude en tres ocasiones a la consulta refiriendo lumbalgia y cansancio excesivo, relacionándolo con su intensa jornada laboral como agricultor que no cede a tratamiento analgésico. No hace reposo.

Exploración: Destaca la auscultación pulmonar con roncus espiratorios generalizados e hipofonesis en lóbulo superior derecho, apofisalgia a nivel de 2º-3º vértebras lumbares y dolor en musculatura paravertebral irradiado a glúteo derecho y miembro ipsilateral hasta tobillo, con acorchamiento y pérdida de fuerza; lassegue y bragard positivos a 30º.

Pruebas complementarias: en radiografía de tórax y columna se aprecia condensación de 2 centímetros de diámetro en lóbulo superior derecho, signos incipientes de osteoporosis y disminución del espacio intervertebral a nivel de L2-L3 a expensas de la región anterior. Mantoux: 17 de centímetros positivo, Cultivo ziehl-neelsen: positivo.

Enfoque familiar

Fase de independencia del ciclo vital familiar, red social con bajo apoyo emocional aunque interacción social positiva. Situación vital: Varón de 32 años natural de Malí que vive en la región de Murcia desde hace 15 meses. Trabaja como agricultor durante 12 horas diarias y vive en un pequeño piso en las afueras del núcleo urbano con 5 compañeros, todos inmigrantes africanos. Impresión diagnóstica: Tuberculosis neumónica.

Desarrollo

Valorando la clínica, circunstancias socioculturales y procedencia del paciente, así como pruebas complementarias planteo como hipótesis diagnóstica neumonía tuberculosa con posible afectación osteoarticular. Como dato a destacar: Malí es uno de los países africanos con mayor índice de resistencias al tratamiento con Isoniacida, por lo que es de vital importancia la cuádruple terapia antibiotica durante los dos primeros meses, y en función del antibiograma, completar el tratamiento.

Tratamiento

Tratamiento antibiótico, descompresión medular y estudio intensivo de los contactos.

Evolución

Actualmente en tratamiento antibioterápico y a la espera de descompresión medular.

CONCLUSIONES

Destaco la importancia de orientar un diagnóstico en un contexto global, teniendo en cuenta no sólo los signos y síntomas sino también la situación social, cultural y familiar del paciente, labor que se lleva a cabo de manera exhaustiva en Atención Primaria.

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