Atención Primaria.

Varón de 55 años que consulta por lumbalgia con irradiación a miembros. 

Enfoque individual

- Antecedentes personales: Fumador. No antecedentes de interés.

- Anamnesis: paciente que refiere dolor lumbar irradiado a miembros inferiores desde hace mes y medio más intenso a nivel derecho sin traumatismo previo realizándose rx en mutua con diagnóstico de discopatía L4-L5 Y L5-S1. Semanas después vuelve a consultar por aumento del dolor. 

- Exploración: correcta deambulación, dolor a la palpación a nivel de musculatura paravertebral derecha, no apofisalgias, no tumefacción, hematomas ni deformidad. Lasegue y bragard negativos, Fabere +.

- Pruebas: se solicita RMN lumbar con hallazgo de lesión en ala sacra derecha recomendando RMN con contraste de pelvis. Tras ella se encuentra una lesión ósea inespecífica de 30 x 27 mm que parece no tener comportamiento agresivo pudiendo ser hemangioma atípico, no obstante se le realiza TC pelvis. Los resultados del TC finalmente refieren lesión en ala sacra derecha focal con áreas líticas y tabiques internos que podría corresponder a tumor de células gigantes.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

- Diagnóstico diferencial: lumbalgia mecánica, estenosis de canal lumbar, radiculopatía por hernia discal lumbar, tumores y/o metástasis, síndrome miofascial, sacroileítis bilateral, espondiloartrosis lumbar. 

Tratamiento y planes de actuación

Se cita al paciente y se comunica la noticia explicando etiología del problema. Alta preocupación del paciente por lo que tranquilizamos en consulta y explicamos pasos a seguir. Solicitamos teleconsulta a COT y derivación a unidad de tumores desde gestoría para agilizar la atención. Intensificamos tratamiento del dolor. 

Evolución

Desde el hospital citan al paciente en comité de tumores pendiente de realización de biopsia tumoral.

El tumor de células gigantes es una identidad rara, en la mayoría de los casos benigna (aunque puede malignizar) y cuyo tratamiento es quirúrgico.
La lumbalgia es muy frecuente, y es una de las principales causas de consulta en atención primaria, la mayoría de carácter inespecífico y van a resolverse en el primer mes tras tratamiento, sin embargo un 6% continuará con dolor estando indicado investigar y reevaluar a esos pacientes como en nuestro caso, ampliando con pruebas de imagen encontrando al fin el motivo de su dolor. A su vez hemos abordado con él el proceso de malas noticias y seguimiento longitudal.