Atención primaria y Servicios Urgencias.

Lumbalgia derecha y fatiga.

Enfoque individual

Mujer de 68 años. Antecedentes de ACxFA en tratamiento con sintrom y amiodarona, artritis reumatoide en tratamiento con MTX (complicaciones: pleuropericarditis, prótesis total rodilla izquierda), infección pasada VHB, angiomiolipoma polo superior riñón derecho diagnosticado por ecografía en 2014 (hecha por estudio Ac Core positivo y hepatitis B pasada). Consulta por lumbalgia derecha súbita de 6 horas de evolución que no mejora con tramadol. Se asocia a fatiga con náuseas. En la exploración TA 110/75, FC 61bpm, FR 14rpm. Dolor en la palpación de región lumbar derecha donde se palpa contractura dolorosa. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se orienta como lumbalgia mecánica sin signos de alarma.

Tratamiento y planes de actuación

Se pauta Metamizol intramuscular con analgésico combinado oral (tramadol+paracetamol cada 8 h). 

Evolución

Después de administrarse metamizol intramuscular, regresa a domicilio e inicia malestar general con mareo y sudoración. Avisa al sistema de emergencias y cuando llegan al domicilio la encuentran con hipotensión, requiriendo sueroterapia y adrenalina previos al traslado al hospital, con parcial mejoría. A la llegada al hospital se monitoriza y destaca anemización importante con acidosis metabólica. Se solicita TC abdominal para completar estudio, que muestra hematoma retroperitoneal con signos de sangrado activo dependiente del polo superior derecho, sugestivo de síndrome de Wunderlich. Persiste inestabilidad hemodinámica, requiriendo noradrenalina en dosis crecientes, transfusión de 2 CCHH, fibrinógeno 2g, ácido trenexámico, plasma y complejo protrombínico. Ingresa en Urología, que la interviene de Nefrectomía total derecha por vía abierta. 

La importancia de la anamnesis y exploración física exhaustivas en atención primaria, juntamente con los antecedentes, cobran valor en casos como éste. Un motivo tan frecuente como es una lumbalgia aguda debe siempre acompañarse de una buena exploración para descartar signos de alarma y las causas menos frecuentes que pueden incluso poner en riesgo la vida del paciente. Establecer una buena red de seguridad con control evolutivo y recordar signos de alarma con normas de reconsulta, es fundamental en nuestro día a día.