Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Disnea, tos y expectoración verdosa

Enfoque individual

Varón de 77 años hipertenso con diabetes mellitus tipo II, exfumador y síndrome de apnea del sueño. Tratamiento crónico: Candesartán/hidroclorotiazida 16/12,5 mg, Metformina 850 mg, CPAP.

Consulta por tos con expectoración verdosa desde hace una semana y disnea de esfuerzo. Afebril. No disminución de diuresis. Exploración física: Constantes vitales: Eupneico, Sat02: 97%, Tª36,4ºC. Auscultación: Hipoventilación en base pulmonar izquierda, murmullo vesicular conservado en el resto de los campos pulmonares, rítmico, sin soplos. No adenopatías supraclaviculares, laterocervicales ni axilares. No edemas en miembros inferiores. Radiografía de tórax: Infiltrado en lóbulo inferior izquierdo que sugiere neumonía. Tratamiento: Augmentine 875/125 mg cada 8 horas durante 10 dias. Tras tratamiento, no clara mejoría y además, aparición de astenia, hiporexia y esputos que el paciente describe algo herrumbrosos, persiste afebril.

Dados los antecedentes personales (fumador), la mala evolución clínica (neumonía que no responde a tratamiento) y la aparición de síntomas constitucionales, se sospecha posible etiología tumoral de los síntomas. Se pauta Levofloxacino 500 mg y nueva radiografía de tórax urgente en la que se observa consolidación con pérdida de volumen en lóbulo inferior izquierdo que en relación con la previa ha progresado.

Se completa estudio con TAC (en el que se observa atelectasia, infiltrado y derrame pleural en base pulmonar izquierda y bronquio lobares inferior y lingular estenosados. Adenopatía paratraqueal derecha). Se deriva a urgencias para ingreso y completar estudio con broncoscopia, biopsia y citología de espuro, que se repitió en tres ocasiones por resultados no concluyentes para malignidad pero sospecha clínica alta. 

Enfoque familiar

Ante síntomas que no evolucionan satisfactoriamente, replantear diagnóstico. Apoyo al paciente y familiares.

Desarrollo

Juicio clínico: Carcinoma pulmonar de células escamosas estadío II. Diagnóstico diferencial: Neumonía adquirida en la comunidad. Bronquiectasias.

Tratamiento

Quimioterapia con cisplatino y paclitaxel. 

Evolución

El paciente presentó dolor torácico pleurítico que se controló con analgesia y tras quimioterapia disminuyó el tamaño de la lesión.

En casos de neumonía en pacientes mayores de 50 años (especialmente varones y fumadores) y/o en casos de persistencia de síntomas a pesar del tratamiento está indicada radiografía de toráx de control tras tratamiento para excluir enfermedades subyacentes o confirmar curación.