Enfoque individual

Paciente de 47 años, sin antecedentes de interés. Acude por 4 días de fiebre hasta 39 °C, asociado a tos productiva, astenia, mialgias, vómitos y congestión. 
Regular estado general y sudorosa. T: 35,8 ºC, Sat: 98%; T.A: 120/70 mmHg, Fc: 75 lpm. ORL: Leve hiperemia faríngea. Otoscopia normal. No adenopatías palpables. AC: Normal AP: ruidos respiratorios disminuidos con crepitantes basales izquierdos y roncus en ambas bases. 

Rx Tórax: Opacidad en lóbulo inferior izquierdo compatible con bronconeumonía

Serología: chalmydia pneumoniae Igm positivo, mycoplasma pneumoniae Igm +. Segunda Serología: (3 semanas después) chalmydia pneumoniae Igm +, mycoplasma Igm +, chalmydia pneumoniae IgG +, mycoplasma IgG +

Enfoque familiar y comunitario

Hija de 7 años sintomatologia similar.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

IDX inicial: NAC típica basal posterior izquierda.

DX final: NAC basal posterior izquierda por Mycoplasma pneumoniae y chalmydia pneumoniae.

Tratamiento y planes de actuación

Tratamiento inicial: Amoxicilina 1 g.

Evolución

• 5° día tratamiento, inicia con dolor pleurítico. Cambio antibiótico a Amoxicilina-Clavulánico 875/125 mg. 
• 8° día evolución tórpida cambio a Azitromicina 500 mg, se solicita serología atípicos. 
• 14° día Serología con anticuerpos IgM positivos para Chlamydia pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae. Paciente persiste muy sintomática. Se inicia Doxiciclina 100 mg por 14 días. (Sospecha resistencia macrólidos).
• 21°día: Mejoría clínica significativa.

• Las neumonías adquiridas en la comunidad (NAC), se clasifican en atípicas y típicas, teniendo en cuenta sus características clínicas, epidemiológicas y radiológicas. Esta aproximación pretende ayudar a predecir la etiología de la infección, y así elegir el mejor tratamiento empírico. Sin embargo, en el caso de nuestro paciente, pese a tener un perfil de una neumonía típica, el diagnostico etiológico final fue atípico, lo que explica el fallo por betalactámicos. Además, hubo mala respuesta a macrólidos, lo que nos hace sospechar una cepa resistente.
• El diagnóstico de las neumonías atípicas en los Centros de salud sigue siendo serológico (serología pareada en fase aguda y en fase de convalecencia (anticuerpos IgM + IgG). 
• Las cepas de Mycoplasma pneumoniae resistentes a macrólidos se están extendiendo en todo el mundo y convirtiéndose en un problema de salud pública. En nuestro medio se estima que en España la tasa de resistencia esta aproximadamente en 8%.