Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Pérdida de fuerza de miembro superior e inferior izquierdos.

Enfoque individual

Antecedentes: HTA, dislipemia, ACV isquémico en territorio rolándico derecho en 2013 sin secuelas, hematoma subdural con ACV isquémico en mismo territorio en 2014, ACV isquémico recurrente en 2015 en misma localización y de probable origen aterotrombótico, estenosis de arteria carotidea interna derecha intracraneal.

Tratamiento: clopidogrel, atorvastatina, clortalidona, pantoprazol.

Varón de 85 años que acude por nuevo episodio de disminución de fuerza de MSI y MII de días de evolución, sin otra sintomatología asociada.

En el último mes, el paciente ha presentado episodios similares por los que ha acudido a Urgencias, donde se han descartado nuevas lesiones isquémicas o hemorrágicas cerebrales.  Acude tres ocasiones más a Urgencias con el mismo cuadro, realizándose pruebas complementarias que no muestran nuevos hallazgos de interés. Debido a sus antecedentes, se desestima instaurar doble antiagregación; tampoco se realizan cambios en el tratamiento.

En el centro de salud se opta por sustituir el ácido acetilsalicílico por clopidogrel, a pesar de lo cual, el paciente continúa refiriendo nuevos episodios sugerentes de AIT.

Exploración: Buen estado general. Consciente y orientado. Exploración de pares craneales sin hallazgos. No alteraciones de la sensibilidad, ni signos cerebelosos. Paresia de 2/5 en musculatura proximal de MSI y 3/5 en musculatura distal, resto normal.

Se sospecha resistencia al tratamiento antiagregante. Se solicita estudio genético a Farmacia hospitalaria con los siguientes resultados: "metabolizador intermedio (genotipo CYP2C19*1/*2). La variación genética reduce la activación del clopidogrel".

Enfoque familiar y comunitario

Independiente para ABVD, vive con su mujer, de la que es cuidador secundario.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Ictus isquémico hemisférico derecho recurrente de probable origen aterotrombotico. Resistencia a clopidogrel.
Diagnóstico diferencial: ACVs en nuevos territorios, crisis comiciales.

Problemas: Escasa búsqueda de optimización del tratamiento antiagregante desde el ámbito hospitalario.

Tratamiento y planes de actuación

Sustitución de clopidogrel por ticagrelor.

Resto sin cambios. 

Evolución

El paciente no ha vuelto a sufrir nuevos episodios de clínica neurológica desde que inicia tratamiento con ticagrelor.

Optimizar el tratamiento de un paciente es una tarea que precisa una visión integral y continua en el tiempo, máxime si precisa pensar en cuestiones como la resistencia a un antiagregante o la metabolización anómala de un fármaco.