Enfoque individual

• Antecedentes personales: hombre de 79 años, sin alergias, fumador activo, bebedor ocasional, con antecedentes personales de hipertensión arterial, dislipemia, flutter auricular (ablación 2018), EPOC, hipertensión pulmonar y glaucoma. 
• Anamnesis y exploración física: presenta dolor y tumefacción en 4º dedo mano derecha con picor local, colección de pus periungueal, sin fiebre. Se orienta como una paroniquia, se drena y se cubre con cloxacilina oral 500 mg/6 h. Se realiza control a los 7 días y las lesiones han progresado con afectación de todos los dedos de la mano derecha, con eritema, calor y tumefacción, sin abcesos, escaso dolor y sigue sin fiebre. Misma afectación en 2º, 3º y 4º dedos de la mano izquierda. Resto de la exploración normal. Se orienta como una celulitis y se amplía cobertura con amoxicilina/ácido clavulánico 500/125 mg cada 8 h. Se solicita análisis de sangre urgente.
• Pruebas complementarias: análisis de sangre con Hemoglobina 11,2 g/dL macrocitosis e hipercromía, leucocitos 2,150 x 10E9/L, neutrófilos 0,2 x 10E9/L (normal entre 2-7x10E9/L), resto de la fórmula y plaquetas correctas, VSG 16 mm/h, ferritina 77 ng/mL, función renal y perfil hepático correcto. 

Enfoque familiar y comunitario

Situación muy vulnerable, vive en un albergue, sin familia directa. Soporte de trabajadora familiar y una amiga que le cocina alimentos calientes. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Presenta bicitopenia con neutropenia grave y alto riesgo de infección. Las lesiones cutáneas planteaban diagnóstico diferencial con eczema de manos, dermatosis neutrofílica del dorso de las manos (síndrome paraneoplásico), porfiria cutánea tardía, entre otros. 

Tratamiento y planes de actuación

Se deriva a urgencias hospitalarias para repetir hemograma y valoración por hematología. Ante la necesidad de estudio de la neutropenia y el riesgo que supone ingresa en hematología, donde también es valorado por dermatología. 

Evolución

Tras aspirado de médula ósea se orienta como un síndrome mielodisplásico, pero no se inicia tratamiento, se le dio el alta al «domicilio» para seguir controles en consultas externas de hematología. Las lesiones cutáneas se resolvieron.