Hombre de 51 años que consulta por cefaleas.

Enfoque individual

Antecedentes personales: No alergias medicamentosas. No hábitos tóxicos. Síndrome depresivo en remisión sin recaídas recientes. Intervenciones: Hernioplastia inguinal 2013. Niega toma de tratamiento habitual.

Acude a consulta refiriendo cefaleas cervicogénicas y en ocasiones holocraneanas que han aparecido posterior a caída accidental en bicicleta hace un mes, no asocian náuseas, no vómitos, no otra sintomatología acompañante. A la exploración física los signos vitales están dentro de la normalidad, la exploración neurológica es normal, sin focalidad neurológica, solo se objetivan contracturas musculares a nivel cervical, por lo que se realiza radiografía de columna cervical sin hallazgos. En vista de no encontrar banderas rojas, se decide alta médica con antiinflamatorios y valorar según evolución.

Tres meses después acude a consulta acompañado de su mujer que lo nota más lento. El paciente refiere que persisten las cefaleas a pesar de la medicación y que se han ido intensificando en tiempo y frecuencia. A la exploración, el examen neurológico sigue siendo normal, salvo ligera lentitud para la ejecución de movimientos.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Identificación de problema: Ante la sospecha de lesión cerebral se realiza un escáner donde se evidencia hematoma subdural derecho con efecto de masa.

Juicio clínico: Hematoma subdural derecho con efecto de masa.

Diagnóstico diferencial: Hematoma subdural, Migrañas

Tratamiento y planes de actuación

Se envía al Servicio de Urgencias, donde es valorado por servicio de neurología que consultan con servicio de neurocirugía que finalmente realizan tratamiento definitivo con craneotomía derecha más drenaje de hematoma.

Evolución

Tras un postoperatorio satisfactorio, el paciente queda con secuela de paresia facial central izquierda, no precisando tratamiento rehabilitador por recuperación completa.

El daño cerebral de origen traumático es un grave problema de salud, por alta incidencia y devastadoras consecuencias en el ámbito personal, familiar, sanitario y social. Se debe sospechar siempre en caso de antecedentes traumáticos sobre todo en pacientes con factores de riesgo de sangrado intracraneal (toma de anticoagulantes, trastornos de la coagulación, traumatismos de alto impacto). Es importante una anamnesis y exploración neurológica completa desde el primer contacto con el paciente, así como la realización de pruebas de imagen siempre que estén indicadas, con una rápida y correcta actuación por parte del equipo de salud posterior al diagnóstico.