Enfoque individual

Atención Primaria: Obesidad (By-pass gástrico 2014). Insuficiencia venosa crónica (safectomia interna bilateral y varicectomia MII 2015), Tromboflebitis MII asociada a embarazo en 2017, Trombosis de vena cefálica izquierda 2020. Estudio de coagulación negativo 2020. 

Anamnesis: Mujer de 46 años acude por dolor en MII de una semana de evolución, sin antecedentes traumáticos. En el ultimo mes la paciente ha comenzado a trabajar como camarera y nota progresivo edema especialmente en MII. Dolor difuso en todo el miembro con ligero aumento de temperatura.

Exploración: Eupneica. Sat  98%. MMII edema bilateral, destacando una diferencia de diámetro de 4 cm entre MMII. No se palpan cordones. Dolor a la palpación en zona poplítea.

Hallazgos ecográficos

Ecografía primaria: Se explora sistema venoso profundo de MII presentando completa compresibilidad y Doppler + en la exploración extendida, así como ausencia de contenido ecogénico. Se amplía estudio a sistema superficial, apreciándose a nivel de Safena menor contenido hiperecogénico en una extensión superior a 5 cm, próximo a la desembocadura en vena poplítea. Ausencia de compresibilidad.

Pruebas complementarias

No se realización otras pruebas en Atención Primaria.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico: Probable Trombosis venosa superficial extensa.

Diagnóstico diferencial: Rotura de quiste de Baker, TVP, celulitis, linfedema, rotura fibrilar.

Tratamiento y planes de actuación

Ante los resultados ecograficos y con un resultado en test de Wells de 3, se decide derivación a hospital para realización de dímeros D y confirmación diagnóstica.

Evolución

La paciente es derivada a Urgencias donde se realiza analítica con Dímero D elevados. 

Ecografía urgencias: Se explora sistema venoso profundo de MII no apreciándose signos de trombosis. Sistema venoso profundo compresible, permeble a flujo fásico con movimientos respiratorios y maniobras de compresión. Vena safena menor izquierda no compresible, aumentada de calibre y con contenido ecogénico en todo su trayecto. Hallazgos compatibles con tromboflebitis superficial extensa. 

Se indica tratamiento con Fondaparinux 2,5 mg / día durante 45 días.

En este caso se confirma la concordacia en el diagnóstico entre Atencion Primaria y el hospital. Ante una paciente con antecedentes de obesidad, insuficiencia venosa crónica con linfedema, con síndrome postflebítico, y factores de riesgo de progresión en su nuevo trabajo, la aparición de nueva clínica en este miembro, supone un reto diagnóstico.