Enfoque individual

Hombre de 78 años que consulta por prurito intenso (sin predominio nocturno ni afectación de convivientes) en relación a «bultos» en tronco de varias semanas de evolución. Niega relación con posibles desencadenantes como uso de fármacos nuevos. A la exploración física destacan lesiones pápulo-nodulares eritemato-violáceas de consistencia firme no dolorosas exclusivamente en tronco con resto del examen general normal.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Paciente con lesiones pápulo-nodulares violáceas muy pruriginosas en tronco sin afectación de otras personas ni predominio nocturno con posibles diagnóstico como procesos neoplásicos, prúrigo nodular, urticaria papular, picaduras de insectos y escabiosis, entre otros.

Tratamiento y planes de actuación

Se prescribe clobetasol tópico y corticoides orales en pauta corta, sin respuesta. Ante el aumento del prurito y número de lesiones con extensión a extremidades y cuello se realiza interconsulta telemática a Dermatología con imágenes macroscópicas y dermatoscópicas de las lesiones, sospechando prurigo nodular secundario a picaduras y recomendando pauta de prednisona, clobetasol asociado a ácido fusídico y bilastina.

Evolución

A través de vía privada, se realiza biopsia cutánea que informan como «denso infiltrado inflamatorio mixto con linfocitos, histiocitos y eosinófilos, planteándose como diagnóstico diferencial pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda, papulosis linfomatoide, linfoma cutáneo y pseudolinfoma». Debido al empeoramiento pese al tratamiento el paciente es valorado presencialmente por Dermatología donde visualizan nódulos eritematosos con surcos acarinos en tronco y extremidades, incluído en su esposa que había comenzado con prurito recientemente. Por ello ambos realizan tratamiento con permetrina tópica al 5% e ivermectina oral 0,2 mg/kg, repitiendo ambas medidas a la semana junto con tratamiento sintomático. Tras el tratamiento mejora significativamente la clínica y lesiones, persistiendo algunos nódulos (los cuales mejoraron progresivamente con prednisona descendente y clobetasol tópico).

La escabiosis puede adoptar presentaciones atípicas y simular dermatosis inflamatorias o incluso procesos neoplásicos. En Atención Primaria, ante un prurito persistente, con lesiones dudosas (por ejemplo, nódulos) y mala respuesta al tratamiento, es fundamental reconsiderar el diagnóstico, realizar una adecuada exploración física complementada con dermatoscopia si es posible y valorar a los convivientes, siendo importante saber que la persistencia de nódulos tras erradicar la infestación no implica necesariamente fracaso terapéutico.