Atención Primaria

Enfoque individual

Paciente no tiene antecedentes personales de interés ni prescripciones de tratamiento agudo ni crónico en el momento actual.
Realizo anamnesis al paciente, que refiere desde hace un año refiere dolor abdominal tipo retortijón que se acompaña de deposiciones con aumento de mucosidad e incluso en alguna ocasión expulsión únicamente de mucosidad sin deposición. Número de deposiciones 1-2 al día, no asocia expulsión de otros productos patológicos y nunca ha presentado fiebre ni afectación del estado general con las deposiciones.

Valoración en Servicio de Digestivo en Andalucía con analítica sin elevación de RFA, calprotectina normal, colonoscopia normal.
Había seguido un tratamiento para SII sin mejoría, con persistencia actualmente de los síntomas descritos.

Enfoque familiar y comunitario

Pregunto por síntomas similares en sus convivientes, con respuesta negativa.
Pregunto por relaciones sexuales anales, así como otra sintomatologia a nivel genitourinario. 

Paciente refiere relaciones sexuales anales sin sintomatología a nivel genitourinario.

Realizo estudio en primaria con analítica sanguínea con cribado de ETS, marcadores inflamatorios y exudado faríngeo y rectal.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico de Proctitis a valorar diferentes etiologías

• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Síndrome intestino irritable
• Secundaria a ETS

Tratamiento y planes de actuación

Analítica sanguínea sin alteraciones, exudado rectal positivo para gonococo y faríngeo positivo para gonococo y chlamydia.

Inicio tratamiento de paciente y parejas sexuales ajustado por servicio de microbiología hospitalario con 

• Ceftriaxona 500 mg 1 dosis im para gonococo

• Doxiciclina 100 mg cada 12 h durante 7 días para chlamydia

Evolución

Resolución completa de sintomatología digestiva por parte del paciente

Importancia de una correcta anamnesis al paciente ante una sintomatología en principio ya valorada y en seguimiento en atención hospitalaria ante persistencia de síntomas.
Importancia anamnesis de ETS ante sintomatología genito-procto-urinaria en paciente sexualmente activo, con resolución del cuadro desde atención primaria sin necesidad de derivación hospitalaria.