Atención Primaria y hospitalaria

Caso multidisciplinar

Dolor abdominal y astenia

Enfoque individual

Enfoque individual:

Varón de 57 años, natural de Senegal. Reside en España desde los 23 años.

No antecedentes personales de interés.

Anamnesis:

Acude de urgencias al Centro de Salud en numerosas ocasiones por dolor abdominal difuso, pérdida de peso (8kg en 6 meses), astenia, diarrea intermitente y febrícula

Exploración

Caquéctico,normohidratado y normocoloreado. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen blando y depresible,no masas ni megalias, no doloroso a la palpación. No se palpan adenopatías.NRL:ROTs disminuidos en ESI,resto anodino

Pruebas complementarias

- TC:Metástasis óseas, lesión hepática sospechosa, heterogeneicidad del epiplón y de algunas regiones del mesenterio que plantea posibilidad de enfermedad neoplásica diseminada.

- AS: Hemograma normal, perfil hepático ligeramente alterado(GOT 24U/l, GPT 29U/l,GGT 517U/l, amilasa 107U/l)PCR 37,7mg/dl.

- Rx Tórax:normal

- RMN cervical:lesión en C7 con hundimiento vertebral.

- PPD 15mm Quantiferon positivo

- Biopsia peritoneal:granulomatosis con células de Langhans y negativo para células malignas.PCR M.tuberculosis negativa,Gram sin microorganismos,

- Ziehl-Neelsen negativo, cultivo de Lowenstein positivo

Enfoque familiar y comunitario

Sin relevancia

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Dada la sintomatología del paciente se decide realizar TC abdominal que muestra lesiones sugestivas de metástasis óseas y carcinomatosis peritoneal, por lo que se decide ingreso para estudio.Se realiza laparoscopia diagnóstica que evidencia implantes peritoneales difusos, que se biopsian.El resultado de anatomía patológica evidencia células de Langhans, por lo que amplía el estudio de posible origen infeccioso, con PPD y quantiferon,que son positivos Ziehl-Neelsen negativo y cultivo de Lowenstein positivo.

Diagnóstico diferencial

Sarcoidosis,Enfermedad neoplásica diseminada,linfoma,VIH.

Tratamiento y planes de actuación

Se inicia tratamiento tuberculostático con 4 fármacos,con buena tolerancia.

Evolución

Tras el inicio del tratamiento, el paciente presenta mejoría clínica y analítica.

Ante una patología tan frecuente en las consultas de Atención Primaria, como es el dolor abdominal, debemos realizar una detallada anamnesis para reconocer signos y síntomas de alarma asociados que nos permitan realizar un correcto diagnóstico diferencial.Es importante tener en cuenta los antecedentes epidemiológicos del paciente para incluir en dicho diagnóstico patologías poco habituales en nuestro medio.