Atención domiciliaria y servicio de Urgencias.

Pérdida de fuerza en miembro inferior derecho de una semana de evolución, acompañada de ausencia de diuresis en las últimas 6 horas.

Enfoque individual

Mujer de 98 años. Antecedentes personales: hipertensión arterial, fractura pertrocantérea cadera izquierda (intervenida con prótesis total) hace dos semanas. Situación basal: independiente actividades básicas vida diaria previamente a la fractura, en recuperación. Tratamiento: lisinopril 5 mg, bemiparina 3.500 UI, analgesia.

Anamnesis: pérdida de fuerza en miembro inferior derecho tras un movimiento en la cama hace una semana (una semana tras postoperatorio de cadera contralateral) sin dolor, que desde hace 6 horas se acompaña de ausencia de diuresis.

Exploración física: Miembro inferior derecho: balance muscular 0/5 en todos los grupos musculares, anestesia tactoalgésica completa. Miembro inferior izquierdo compatible con normalidad. No apofisalgias lumbares.

Ante la sospecha clínica de patología central se deriva al servicio de Urgencias.

Pruebas complementarias: radiografía lumbar y de cadera derecha sin hallazgos patológicos, resonancia magnética columna vertebral con hematoma epidural de T6 hasta L2 con signos de mielopatía compresiva a nivel derecho.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Compresión medular secundaria a hematoma epidural.

Diagnóstico diferencial: traumática, autoinmune, infecciosa, neoplásica, vascular y neurodegenerativa.

Tratamiento y planes de actuación

Dada la edad de la paciente se descarta tratamiento neuroquirúrgico, que consistiría en laminectomía descompresiva y evacuación del hematoma. Únicamente se suspende la anticoagulación y se inserta sonda vesical permanente.

Evolución

El hematoma epidural es un efecto adverso grave e infrecuente de la terapia anticoagulante. Ante un paciente candidato a terapia antitrombótica profiláctica debemos evaluar cuidadosamente el riesgo/beneficio del tratamiento, existiendo escalas como el CHA2DS2 VASc o el HAS-BLED en la fibrilación auricular. En los pacientes sometidos a una cirugía ortopédica mayor el riesgo de sangrado es alto pero no supera el alto riesgo trombótico, por lo que está indicada la anticoagulación profiláctica a excepción de contraindicaciones concretas (trombocitopenia severa, hemorragia intracraneal, sangrado activo...).

Como médicos de Atención Primaria, debemos sopesar el balance riesgo/beneficio de las medidas profilácticas y conocer sus efectos adversos, incluidos los más infrecuentes y potencialmente graves. El diagnóstico precoz de estas complicaciones es clave para el pronóstico.