Comunicaciones: Casos clínicos

Una ptosis sospechosa (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Cefalea y ptosis palpebral

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: no alergias, hábitos tóxicos, enfermedades ni tratamientos crónicos.

Anamnesis: varón de 44 años que presenta cefalea temporal derecha de intensidad moderada desde hace 8 días, con contractura de trapecio y esternocleidomastoideo tratadas con fisioterapia. Progresivamente aparición de hiperestesia al tacto y ptosis palpebral ipsilateral, motivo de consulta. Niega traumatismos. 

Exploración: Funciones superiores normales. Pupilas reactivas con mínima anisocoria a expensas de miosis derecha. Ptosis leve derecha. Motilidad ocular extrínseca conservada. No defectos campimétricos. Resto de pares craneales normales. Fuerza y sensibilidad conservadas y simétricas. No dismetrías. Reflejos musculares hipoactivos, plantares flexores.  Se deriva a urgencias hospitalarias con sospecha de síndrome de Horner. Valorado por neurología, que decide ingreso para estudio.  

Pruebas complementarias: Hemograma, bioquímica y coagulación normales. Radiografía de tórax y TC craneal normales. RM craneal y angioRM de troncos supraaórticos: oclusión de arteria carótida interna derecha cuya morfología concuerda con disección carotídea; no evento isquémico en territorio irrigado.   

Enfoque familiar

Familia urbana, integrada y nuclear.   

Desarrollo

Juicio clínico: Síndrome de Horner derecho secundario a disección con oclusión completa de arteria carótida interna ipsilateral.  

Diagnóstico diferencial: síndrome de Wallenberg, enfermedad desmielinizante, siringomielia, tumores del tronco cerebral y médula espinal, lesiones cervicales postraumáticas, síndrome de Pancoast. 

Identificación de problemas: paciente joven sin antecedentes de interés con sospecha de síndrome de Horner. Es fundamental identificar si existen síntomas y signos asociados (diplopia, vértigo, nivel sensitivo, alteraciones vesicales, dolor en brazo, cefalea...), pues son de utilidad para localizar la etiología.  

Tratamiento

Tratamiento: antiagregante e hipolipemiante. No indicación quirúrgica. 

Planes de actuación: alta hospitalaria con seguimiento ambulatorio.   

Evolución

Seguimiento en consulta de Atención Primaria confirmándose mediante MAPA la presencia de HTA, no HTA nocturna, patrón dipper, añadiendo tratamiento antihipertensivo. A los 4 meses acude a consulta de neurología con RM de control, evidenciándose permeabilidad de la arteria carótida interna sin datos de disección. Actualmente asintomático con seguimiento en Atención Primaria y especializada.   

CONCLUSIONES

La realización de una correcta anamnesis y exploración física revelan detalles cruciales para orientar el diagnóstico y la actitud terapéutica.  En este caso, la terapia antitrombótica es el tratamiento de elección sin que las guías definan su duración.

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