Consulta de Atención Primaria.

Mujer de 77 años que presenta disnea de un mes de evolución.

Enfoque individual

*Antecedentes personales:

-Intolerancia a AINEs y macrólidos-No hábitos tóxicos.

-FRCV: HTA, DLP-Colelitiasis-Insuficiencia aórtica ligera.

-Fibromialgia-ITU de repetición-Cistocele-Gonartrosis bilateral.

-IQ: histerectomía con anexectomía derecha, faquectomía bilateral

*Anamnesis: en el contexto de una consulta de seguimiento de cifras de tensión arterial, la paciente comenta que desde hace un mes presenta disnea a moderados esfuerzos y sensación de ocupación centrotorácica. Niega otra sintomatología.

*Exploración: tonos rítmicos, sin soplos ni extratonos, a buena frecuencia. Disminución del murmullo vesicular en base izquierda, sin ruidos sobreañadidos.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico diferencial a plantear: derrame pleural, hernia de hiato, disnea de origen cardíaco.

Tratamiento y planes de actuación

Se solicita radiografía de tórax y ECG.

Evolución

ECG: ritmo sinusal a 72 lpm, eje normal, PR normal, QRS estrecho, no presenta alteraciones de la repolarización. En la radiografía se observa elevación importante de hemidiafragma derecho, que indica posible hernia de hiato gigante, aunque nunca había presentado disnea ni síntomas digestivos. No se observaba pinzamiento de senos costofrénicos, y el índice cardiotorácico era normal. Se conocía desde hacía 10 años, pero en esta última impresionaba de mayor desplazamiento de silueta cardíaca hacia lado contralateral y disminución del calibre del parénquima pulmonar derecho. Se solicita TC desde nuestra consulta y se deriva a medicina interna. En TC se descarta hernia de hiato y se orienta a posible parálisis diafragmática. Se deriva a Neumología, que confirma el diagnóstico de parálisis diafragmática, con espirometría con patrón restrictivo, e insuficiencia respiratoria sin repercusión en el intercambio gaseoso, y se derivó a consultas de ventilación para seguimiento y valorar medidas terapéuticas.  Además, en nuestra consulta, al revisar las imágenes del TC, observamos bocio de predominio derecho, por lo que se repite analítica con perfil tiroideo (la previa era normal) y ecografía de cuello, con vistas a derivación a endocrino.

La consulta del médico de familia permite abarcar los distintos problemas de salud de forma integral gracias a la accesibilidad y el seguimiento longitudinal del paciente. Desde nuestras consultas, podemos agilizar el proceso diagnóstico de nuestros pacientes, solicitando pruebas complementarias que ayuden a orientar a otros especialistas.