Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, pruebas complementarias, etc.

TA 97/59 mmHg, FC 69 lpm, SATO2 AA 100%, Tª 36,1 ºC. Buen estado general, palidez cutánea, no hematomas. correcta hidratación. Eupneico. Afebril. ACR: tonos rítmicos, sin soplos audibles. MVC sin ruidos sobreañadidos. ABD: ruidos hidroaéreos presentes, abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación, no se palpan masas ni megalias. No signos de irritación peritoneal. EEII: leves edemas sin fóvea. Pulsos presentes, no signos de TVP. No se palpan adenopatías, axilares, cervicales ni inguinales. Neuro: consciente y orientado en 3 esferas. Sin focalidad neurológica aguda. 

Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad (si fuese necesario)

Una vez valoradas la clínica de nuestro paciente y las pruebas complementarias, deberíamos preguntar sobre antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal u otras afectaciones autoinmunes.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

El diagnóstico diferencial que nos planteamos sería sobre el trastorno de ansiedad generalizada de lo que ya ha sido diagnosticado nuestro paciente, una enfermedad inflamatoria intestinal u otras causas de anemia grave.

Tratamiento y planes de actuación.

Paciente que acude a urgencias con semiología de anemia grave; a su llegada se objetiva hemoglobina 3,8 mg/dL por lo que requiere transfusión de 4 concentrados de hematíes. Probable enfermedad inflamatoria intestinal según TC. Por todo ello se inicia tratamiento con mesalazina oral y se realiza el resto del estudio ambulatorio y control por Gastroenterología.

Evolución

La evolución de nuestro paciente fue favorable gracias al trabajo de un equipo multidisciplinar: desde el punto de vista de Digestología se inició el tratamiento adecuado y gracias al trabajo conjunto de su enfermero y medida de familia se consiguió una disminución de la sintomatología de nuestro paciente logrando incluso un aumento ponderal de unos 12 kg.

Según los antecedentes personales, nuestro paciente había sufrido dolor abdominal hace 2 años, orientándose el caso erróneamente como ansiedad, sin embargo, probablemente ya había comenzado su enfermedad inflamatoria intestinal. Es por esto por lo que en ocasiones etiquetar de ansiedad hace que se subestimen los síntomas pudiendo llevar a la progresión de enfermedades y aumentando su gravedad.