Atención domiciliaria

Caso multidisciplinar

Edemas

Enfoque individual

Paciente de 75 años, hipertenso, diabético tipo 2 (con retinopatía y claudicación intermitente), dislipemia, hiperuricemia, cardiopatía isquémica con IAM(cuádruple bypass), enfermedad renal crónica estadio 3, SAOS,exfumador.

Solicita visita domiciliaria por edemas e incontinencia urinaria diurna y nocturna. A la valoración domiciliaria el paciente presenta soplo sistólico aórtico, edemas hasta muslos con fóvea ++/+++, abdomen globuloso con ascitis y leve bradipsiquia, sin flapping. Paciente con tendencia a la hipertensión, satO2 99%, afebril. Resto exploración anodina. 

Enfoque familiar y comunitario

Imposibilidad para poder desplazarse a urgencias. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se orienta como posible insuficiencia cardíaca y se solicita ambulancia para traslado a urgencias. Realizan analítica en la que destaca leve leucocitosis con predominio de neutrofilia, leve deterioro de la función renal y pro-BNP elevado. Sedimento de orina negativo. Se orienta como Insuficiencia cardíaca descompensada se administra primera dosis de furosemida endovenosa y se decide alta a domicilio con diurético.

El paciente persiste con sintomatología y empeoramiento del estado general con astenia y bradipsiquia, por lo que no vuelve a consultar hasta 2 semanas después cuándo acude al hospital para realizar ecocardiograma ambulatorio de control dónde se evidencia masa extracardíaca por debajo del ventrículo derecho que comprime y desplaza el plano valvular tricuspideo, condicionando un gradiente transtricuspideo significativamente aumentado, por lo que se traslada a urgencias del mismo hospital dónde realizan analítica sanguínea: hiponatremia leve, empeoramiento función renal, elevación PCR y disminución hemoglobina. TAC craneal normal. Se ingresa el paciente a sala de geriatría para estudio de masa mediastínica. Se realiza TAC torácico y RMN que muestra derrame pericárdico encapsulado. 

Tratamiento y planes de actuación

Se realiza drenaje transcutáneo del quiste y al analizarlo se detecta Streptococcus mitis multisensible. Se realiza tratamiento con gentamicina y ceftriaxona. El bajo gasto producido por el efecto masa había agudizado la enfermedad renal crónica, recuperándose función renal basal tras drenaje. Finalmente se realiza exéresis quirúrgica.

Evolución

Tras buena evolución se decide alta a domicilio. 

Estamos ante un paciente que presentava una clínica errática que acabó siendo diagnosticado finalmente por casualidad, al tener programada una ecografía cardíaca de control. Es interesante tenerlo en mente para aprender de los errores, ya que posiblemente se podría haber realizado un diagnóstico precoz.