Urgencias.

Caso multidisciplinar.

Fiebre y tos productiva.

Enfoque individual

ANTECEDENTES PERSONALES: No alergias medicamentosas conocidas. Asma bronquial intrinseco estable. Calendario vacunal correcto para su edad. 

ANAMNESIS: Adolescente mujer de 13 años que es traida por su madre, por presentar desde hacia tres dias cuadro catarral en un inicio que posteriormente se acompañó de tos productiva con dificultad para la expectoración, fiebre de hasta 39.5ºC termometrada y que en las últimas horas se acompaña de dolor en región costal derecha que incrementa con los movimientos y con la respiración. 

EXPLORACIÓN: Estado general conservado.Eupneica en reposo. Buena coloración piel y mucosas. ACR:Tonos rítmicos sin soplos. Hipoventilación base derecha, subcrepitantes en dicha base con la inspiración forzada. Resto de órganos y aparatos sin alteraciones.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

*Rx tórax: Infiltrado en lóbulo inferior derecho con dos imágenes redondeadas con nivel hidroáereo en su interior, compatible con neumonía lobar necrosante cavitada.

*Analitica: -Hemograma:14700 leucocitos con 80% PMN, seria roja y plaquetas normales. -Bioquimica:glucosa, función renal, iones y función hepática dentro la normalidad. PCR 3.18. - Hemocultivos negativos. - Antigenuria en orina Pneumococo y Legionella negativos. - ARN VRS y virus Influenza A y B en aspirado nasofaringeo: negativos. -Serologia panel virus respiratorios: negativos. -Serologia Mycoplasma IgM positivo a M.Pneumoniae.

*Test Mantoux:negativo a las 72h.

*Cultivo de bacterias y mycobacterias en esputo que fueron negativos ambos.

Enfoque familiar y comunitario

Madre (40 años) y padre (42 años), sanos. Ambos fumadores importantes.

Mayor de dos hermanos, hermano varón de 8 años. Sano y correctamente vacunado.

Nivel socio-cultural intermedio. Conviven los cuatro en una casa en núcleo urbano. No animales. No plantas. No contacto con personas tosedoras.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

JUICIO CLINICO: Neumonía necrotizante cavitada en lóbulo inferior derecho por infección por Mycoplasma Pneumoniae.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Infección por tuberculosis.Neumonía por S. Aureus. Derrame pleural con neoplasia subyacente.

Tratamiento y planes de actuación

Ceftriaxona, cloxacilina via iv. Posteriormente,se añadio azitromicina vo.

Evolución

Tras cuatro semanas de ingreso, se procedió al alta y continuó tratamiento antibiótico vo en su domicilio, y la paciente fue mejorando clinica, ausculatoria y radiologicamente.

Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)

Se trata de una patología atípica, con discordancia clinico-radiólogica importante. Aunque muchas veces necesitemos pruebas complementarias para establecer diagnóstico esta claro la importancia de una buena historia clínica y exploración física exhaustiva, algo que desde Atención Primaria llevamos a cabo a diario.