Consulta de atención primaria

Dolor abdominal y diarrea de dos semanas de evolución.

Enfoque individual

*Antecedentes personales.

-No RAMC

-Hábitos tóxicos: fumador de cachimba.

-No FRCV.

-Trastorno de ansiedad leve.

-IQ: no presenta.

*Anamnesis: varón de 24 años que consulta por dolor cólico en hipogastrio de dos semanas de volución, asociado a deposiciones diarreicas. Días previos a la consulta, comienza con rectorragia discreta. Asocia el inicio de la clínica tras ingesta de distintos alimentos de diversos países en el festival de las naciones.

*Exploración:

Aceptable estado general. No sequedad mucocutánea.

Abdomen: blando y depresible. No masas ni megalias, ni dolor a la palpación. Ruidos hidroaéreos presentes. No signos de peritonismo.

Tacto rectal: se observa fisura anal a las 5. Esfínter normotónico. No masas. 

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Toxiinfección alimentaria, gastroenteritis, enfermedad inflamatoria intestinal.

Tratamiento y planes de actuación

Se inicia analgesia. Se solicita coprocultivo y parásitos en heces.

Evolución

Las pruebas complementarias son negativas. El paciente persiste con dolor y diarrea. Se inicia antidiarreico, medidas higiénico dietéticas y revisión a la semana.

Pasado un mes, en la exploración no se objetiva fisura anal, pero el paciente persiste con dolor y 6-10 deposiciones al día, con palidez cutánea y malestar general. Se deriva a urgencias, donde se descarta patología urgente y se contacta con Infecciosos, que indica antibioterapia con ciprofloxacino y toma de nuevo coprocultivo, y en caso de ser negativo, derivación a Digestivo para descartar EII.

Realizamos teleconsulta con Digestivo por persistencia de los síntomas, que indica analítica con calprotectina, y según resultado, realizar colonoscopia. Se obtiene calprotectina >5000, se realiza colonoscopia, y se diagnostica de EII compatible con colitis ulcerosa.

Se inicia tratamiento con prednisona y omeprazol, con mejoría importante.