Atención Primaria 

Varón de 37 años que presenta prurito en glande.

Enfoque individual

Sin antecedentes personales de interés. 
Injerto capilar hace cinco días por el que le indicaron profilaxis antibiótica con Amoxicilina/Clavulánico hasta ayer. 
Se objetiva placa eritematosa en glande y abundante exudado blanquecino. 

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

El cuadro es sugestivo de balanitis. El diagnóstico diferencial comprende balanitis de causa infecciosa como las originadas por hongos (Cándida), bacterias (Estreptococo, Staphylococcus), virus (Herpes), enfermedades dermatológicas como liquen plano, reacciones alérgicas o dermatitis irritativas. Dado el antecedente de profilaxis antibiótica así como las manifestaciones clínicas se considera más plausible que sea de etiología candidiásica. 

Tratamiento y planes de actuación

Se pauta tratamiento con Clotrimazol tópico durante 10 días. Tras ello y ante la persistencia de síntomas se indica tratamiento oral con Fluconazol a dosis única. 

Evolución

A los tres días de finalizar el tratamiento presenta úlcera dolorosa en prepucio sin adenopatías asociadas. El paciente refiere contacto sexual con su pareja habitual sin protección, veinte días antes. Se extrae muestra para serología de infecciones de transmisión sexual (ITS), muestra para cultivo de la úlcera y se realiza exudado uretral con la sospecha de que se trate de una úlcera por ITS. Tras su procesamiento se objetiva crecimiento de Staphylococcus aureus sensible a Ciprofloxacino por lo que se inicia tratamiento dirigido. Después de completar el tratamiento durante díez días se objetiva práctica resolución del cuadro a excepción de dificultad para retraer el prepucio. Es valorado por Urología que decide realizar intervención quirúrgica para resolver la fimosis.

1)En los casos en los que se presenten cuadros de etiología dudosa es fundamental recoger muestras para su procesamiento previo a iniciar tratamiento empírico, disponemos de neveras en las que podemos guardar esas muestras hasta su traslado. 

2)Es fundamental apoyarse en las indicaciones de guías clínicas como la Guía Terapéutica Antimicrobiana del Sistema Nacional de Salud. 

3)La primera causa de úlcera genital es la ITS pero este caso demuestra lo fundamental de recoger muestras e investigar las posibles causas para evitar cascadas terapéuticas innecesarias por evolución tórpida tras tratamientos habituales. 

4)En nuestro ámbito no debemos dar nada por sentado, la medicina siempre nos sorprende y nuestra consulta es el mejor lugar para realizar investigaciones.