Consulta de Atención Primaria.

Hombre de 28 años que acude por proctalgia.

Enfoque individual

Sin alergias medicamentosas. Bebedor de cerveza ocasional. Sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés. Proctalgia y rectorragia de un mes de evolución con eventual secreción purulenta. Explica que se orientó en clínica privada como fisura anal al visualizar “lesión” en ano. Refiere tener sexo solamente con hombres. Presenta lesión ulcerativa con base eritematosa e indurada no dolorosa al tacto además de restos de pus en canal anal.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

El diagnóstico diferencial parte del síntoma guía proctalgia: No infecciosa: fisura anal, hemorroides externas y/o internas, fístula anal, absceso perianal. Infecciosa: gonocócica, sífilis, Chlamydia trachomatis, Shigella spp, Campylobacter jejuni, Salmonella spp, E. coli spp… El paciente acudió inicialmente a una clínica privada donde fue diagnosticado de fisura anal y se le citó para cirugía tres días después de la visita en el CAP.  En consulta se solicitó frotis rectal con serologías para infecciones de transmisión sexual incluyendo sífilis por alta sospecha. El resultado fue positivo para T. pallidum con RPR elevado (1/64) y N. gonorrhoeae en frotis.

Tratamiento y planes de actuación

Se administró ceftriaxona 1g intramuscular y penicilina benzatina 2.4 MUI intramuscular. Se recomendó al paciente que avisase a sus contactos.

Evolución

Tras el tratamiento la clínica resolvió por completo y el paciente no tuvo que someterse a cirugía. 

La consulta de Atención Primaria es, en muchas ocasiones, el primer contacto de los pacientes con el sistema sanitario para abordar sus problemas de salud. No obstante, la involucración de varios profesionales en estas intervenciones, ya sean de la sanidad pública como privada, supone una vía alternativa que, a veces, difumina el síntoma guía y desestructura la relación médico-paciente. Esto puede alargar el tiempo diagnóstico, incrementar la comorbilidad y también la iatrogenia, tal como podría haber ocurrido en el caso que se presenta. Así pues, cabe recordar la importancia de valorar la proctalgia desde una perspectiva integral, teniendo en cuenta la posibilidad de una causa infecciosa especialmente en un hombre que tiene sexo con hombres.