Atención Primaria y Urgencias hospitalarias. 

Hombre de 69 años que consulta en un centro de Atención Primaria de ámbito urbano por lesiones eritematosas, pruriginosas y de bordes hiperémicos en ambas ingles de más de 3 semanas de evolución, que por iniciativa propia ha tratado con fluconazol tópico sin mejoría.

Enfoque individual

Como antecedentes presenta diabetes mellitus, dislipemia e hipertensión arterial; en tratamiento con lisinopril 20 mg/24 h, metformina 850 mg/12 h y simvastatina 20 mg/24 h.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Ante la sospecha de tiña cruris y por su extensión se inicia terbinafina 250 mg/24 h. A los 10 días vuelve por mejoría de las lesiones inguinales pero aparición de placas eritematosas generalizadas en tórax, abdomen y extremidades inferiores, muy pruriginosas y con gran descamación en la extremidad inferior izquierda.Se suspende la terbinafina por sospecha de toxicidad y ante extensión de las lesiones se remite a Urgencias de Dermatología, donde se decide ingreso hospitalario para estudio. Durante el ingreso se practica analítica que muestra hiponatremia y elevación de reactantes de fase aguda, y biopsia cutánea que confirma Toxicodermai, en este caso secundaria a la terbinafina.

Tratamiento y planes de actuación

Se instaura tratamiento con prednisona 15 mg/2 4h en pauta descendente y ciprofloxacino 500 mg/12 h por sobreinfección de las lesiones. Seguimiento en Atención Primaria y consultas externas de Dermatología.

Evolución

Presenta gran mejoría de las lesiones pero a los 2 meses inicia de nuevo placas eritematodescamativas en espalda, brazos y piernas, con persistencia de placas hiperqueratósicas en codos que siempre se habían considerado de fricción. En consulta de seguimiento se realiza nueva biopsia cutánea que confirma cuadro compatible con psoriasis. Se revisa ficha técnica de terbinafina, que como reacciones adversas muy raras describe erupciones de tipo psoriásico o agravamiento de psoriasis. Revisamos antecedentes familiares del paciente y aparece psoriasis en padre e hijo del paciente. Se considera que el paciente ha presentado agravamiento de psoriasis preexistente con detonante de uso de terbinafina. En la actualidad presenta buen control de las lesiones con Metotrexate 7,5 mg/semanal.

- Importancia de anamnesis respecto a fármacos en la evaluación de lesiones cutáneas.

- Ante aparición de lesiones cutáneas generalizadas posteriores a introducción de tratamiento farmacológico se debe sospechar toxicodermia y suspender preventivamente el fármaco. 

- El uso de terbinafina puede provocar exacerbación de psoriasis preexistente o aparción de novo de psoriasis.