Atención domiciliaria; rural.

Deterioro del estado general (DEG) de la paciente en la residencia de ancianos, con hipotensión y edemas en extremidades.

Enfoque individual

Paciente de 89 años con antecedentes de diabetes tipo2, hipertensión, insuficiencia renal crónica, polimialgia reumática. La semana anterior fue derivada al hospital por una celulitis en el brazo derecho, con agudización de la insuficiencia renal. Fue alta con linezolid y cefixima. Avisan dos días después del alta por DEG con hipotensión y anasarca al llevarle el desayuno. Exploración con Glasgow 11 con estupor, pupilas arreactivas, TA 80/55, FC 115x’,FR 24x’, saturación 95% .Afebril.Glicemia 33. Auscultación cardíaca rítmica. Auscultación pulmonar con crepitantes bibasales Frialdad y edemas en extremidades. Púrpura en extremidades inferiores. Relleno capilar superior a 5 segundos.Electrocardiograma normal No se disponen de más exploraciones complementarias al ser atendida en la residencia. Barthel previo últimos ingresos 70. Post-alta: 20. No consta Documento de Voluntades Anticipadas (DVA) de la paciente

Enfoque familiar y comunitario

Paciente institucionalizada hace un año por empeoramiento funcional. Hasta entonces vivía en casa de su único hijo.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se orienta como probable shock séptico en paciente pluripatológica, ya en tratamiento antibiótico. Probable fallo multiorgánico. Hipoglicemia.Se plantea la situación de últimos días(SUD) por síndrome terminal de enfermedad y limitación del esfuerzo terapéutico,versus derivación hospitalaria.

Tratamiento y planes de actuación

Se contacta con el hijo que decide derivar a urgencias hospitalarias.Se activa ambulancia medicalizada (AM) por empeoramiento progresivo de las constantes con desaturación y empeoramiento del Gasgow.No disponibles fármacos vasoactivos. Se administra 2 glucagon sin mejoría de la glicemia. Se administra oxigenoterapia y coloca tubo de Guedel,pero no se consigue canalizar vía endovenosa.

Evolución

A pesar de la intervención de los sanitarios de la AM,canalizar vía venosa y revertir la hipoglicemia, la paciente es exitus pocos minutos después en la residencia.

La atención domiciliaria presenta limitación de exploraciones complementarias que comportan un manejo del paciente con mayor incertidumbre. EL DVA facilita la atención en urgencias tanto para el profesional como para el paciente. En SUD donde no están explicitadas las últimas voluntades son importantes las habilidades comunicativas, desde todos los ámbitos clínicos.