XXXV Congreso de la semFYC - Gijón
del 11 al 13 de junio 2015
Mesas
Urgencias: arritmias en Atención Primaria
Moderadora
Alba Riesgo García
1. Bradiarritmias y trastornos de la conducción
Magdalena Canals Aracil
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Las Calesas. Madrid. Tutora de residentes de MFyC. Miembro del GdT Urgencias y Atención Continuada (GUAC de la semFYC.
Juan Carlos Sánchez Rodríguez
Especialista en Medicina Familiar yComunitaria. Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid. Miembro del GdT Urgencias y Atención Continuada (GUAC) de la semFYC.
Aitor Arrese-Igor Etxeburua
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Punto de Atención Continuada de la Unidad de Atención Primaria de Beasain. Guipúzcoa. Miembro del GdT Urgencias y Atención Continuada (GUAC) de la semFYC.
4. Actualización en fibrilación auricular y flutter auricular
Mª Luisa Valiente Millán
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Urgencias del Hospital de Sierrallana. Torrelavega (Cantabria). Miembro del GdT Urgencias y Atención Continuada (GUAC) de la semFYC.
5. Arritmias en situaciones especiales
Alba Riesgo García
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Doctora en Medicina. Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. Coordinadora del GdT Urgencias y Atención Continuada (GUAC) de la semFYC.
Resumen
Se define como arritmia cardíaca cualquier trastorno del ritmo que puede expresarse como un ritmo demasiado lento, demasiado rápido o con un patrón irregular, y que ocurre cuando se presenta alguna anomalía en el sistema de conducción del corazón. En ocasiones, las arritmias pueden llegar a ser mortales y dependerá de su manejo inicial, adecuado y urgente que no se llegue a esa situación.
En esta mesa pretendemos revisar y actualizar los conocimientos de los médicos de familia en el abordaje de las arritmias más habituales en la práctica diaria e incrementar así la capacidad de resolución en el manejo de estas arritmias, tanto en situaciones ordinarias como en aquellas situaciones urgentes y graves.
La mesa se organiza en cinco partes en las que agruparemos las arritmias según sus características, reservando una parte completa a la arritmia sostenida más frecuente en Atención Primaria: la fibrilación auricular. Abordaremos las arritmias en situación de periparada y su manejo urgente para resolverlas y para que no desemboque en una parada cardiorrespiratoria. Además, insistiremos en los aspectos novedosos, y no tan infrecuentes, sobre las diversas arritmias que pueden aparecer en situaciones especiales como las relacionadas con el ejercicio físico, la apnea del sueño, el embarazo o las relativas al uso de dispositivos como desfibriladores automáticos implantables, marcapasos, etc.
Esperamos con todo ello aclarar dudas y actualizar conceptos sobre las arritmias cardíacas y su manejo.
1. Bradiarritmias y trastornos de la conducción
Tanto las bradiarritmias como los trastornos de la conducción se pueden observar frecuentemente en la práctica clínica habitual. En muchas ocasiones aparecen en personas sanas (por ejemplo, en deportistas), aunque otras veces son patológicas. La forma de presentación clínica varía desde las que son asintomáticas y se diagnostican como un hallazgo casual al hacer un electrocardiograma (ECG) por cualquier razón hasta las que producen los más variados síntomas (mareo, aturdimiento, presíncope, síncope, angina, disnea, etc.).
Forman parte de las llamadas arritmias pasivas o hipoactivas, que se producen por una depresión del automatismo o por un trastorno de la conducción, bien sinoauricular o auriculoventricular.
En esta ponencia revisaremos las más frecuentes o las que mayores problemas pueden originar para el paciente.
- Bradicardia sinusal
En este caso, el ritmo cumple todos los criterios del ritmo sinusal, pero con una frecuencia menor a 60 latidos por minuto (lpm). Se considera ligera si está entre 50 y 60 por minuto; moderada, entre 40 y 50 por minuto, y grave si es de menos de 40 por minuto.
En la mayoría de los casos se trata de una reacción fisiológica y se debe predominantemente a un aumento del tono vagal. En cualquier caso, debe distinguirse entre dos tipos de bradicardias:
-Fisiológicas: La que se da durante el sueño y en los deportistas.
-Patológicas: Causas cardíacas: aterosclerosis, estenosis aórtica, infarto de miocardio. Causas extracardíacas: hipoxia, hipertensión intracraneal (recién nacido), hipotiroidismo, ictericia, estimulación mecánica del vago (presión del bulbo y del seno carotídeo). Debidas a fármacos: betabloqueadores, calcioantagonistas, digital, antiarrítmicos, antidepresivos tricíclicos.
El pronóstico es, en general, bueno, y depende de la patología que la origina, pero en casos de frecuencias cardíacas menores a 40 lpm, sobre todo en personas mayores, se debe descartar disfunción del nódulo sinusal (DNS).
En los niños no implica mal pronóstico, aunque sea un trastorno importante.
- Disfunción del nodo sinusal (DNS)
También se denomina síndrome del seno enfermo en los pacientes sintomáticos.
En la DNS se produce una disminución de la función sinusal, bien por alteración en la generación del impulso en el NS o en la transmisión en el interior de las aurículas.
Electrocardiográficamente se puede presentar como: bradicardia sinusal persistente, pausas o paradas sinusales, bloqueo de salida senoauricular, incompetencia cronotrópica (incapacidad del corazón de ajustar de forma adecuada su frecuencia en respuesta al aumento de la actividad física o al cambio de las demandas metabólicas) y taquiarritmias (fundamentalmente flúter o fibrilación auricular). En este último caso, se denomina síndrome de bradicardia-taquicardia.
-Tratamiento: No es necesario ningún tratamiento en la DNS asintomática.
En los casos en los que hayamos documentado una relación entre los síntomas y las alteraciones electrocardiográficas, el tratamiento inicial consistirá en abordar las posibles causas reversibles. En los pacientes sintomáticos en los que no se ha encontrado una causa reversible, el tratamiento de elección es el marcapasos, ya que este trastorno no responde a ningún tratamiento farmacológico.
- Bloqueos de la conducción auriculoventricular
- Bloqueo AV (auriculoventricular) de primer grado
En este caso, el intervalo PR es superior a 0,21 s, pero se conducen todas las ondas P.
No suele precisar tratamiento, excepto si se producen síntomas por la pérdida de la sincronía AV (generalmente si se produce prolongación del intervalo PR > 0,3 s).
- Bloqueo AV de segundo grado
En este caso, una o varias ondas P sinusales no conducen a los ventrículos a pesar de haber superado el período refractario fisiológico de la unión AV.
Se distinguen dos tipos:
-Tipo I (Mobitz I o Wenckebach), en el que se produce un alargamiento progresivo del intervalo PR antes de la P no conducida.
-Tipo II: en este caso, una onda P es bloqueada después de que algunas hayan sido conducidas sin que se produzca el alargamiento progresivo del PR. El PR puede ser normal o estar alargado.
- Bloqueo AV de tercer grado
En este tipo de bloqueo se produce una disociación completa entre la onda P y el QRS con unas frecuencias auriculares superiores a las ventriculares.
El bloqueo congénito puede darse de forma aislada o asociado a cualquier tipo de cardiopatía congénita.
El bloqueo adquirido puede estar causado por un gran número de entidades. La causa más frecuente en ancianos es la degeneración idiopática del sistema de conducción cardíaco (enfermedad de Lenègre o enfermedad de Lev). Otras causas son enfermedades neuromusculares (distrofia muscular, síndrome de Kearns-Sayre), enfermedades sistémicas (sarcoidosis, amiloidosis), neoplasias (linfoma cardíaco primario), infecciosas (enfermedad de Lyme) y tras la ablación en el tratamiento de las taquicardias por reentrada del nodo AV.
El tratamiento dependerá de la causa del bloqueo: en el caso de ser secundario a causas reversibles, la primera medida que hay que adoptar es el tratamiento de la causa que lo produce. Se deben retirar los fármacos que producen retraso de la conducción AV.
En situaciones agudas, se deben seguir las indicaciones de tratamiento que ya vimos en el caso de las bradiarritmias, bien con fármacos como atropina u otros cronotrópicos, bien usando un marcapasos temporal.
El marcapasos es el tratamiento de elección para la mayoría de los bloqueos AV sintomáticos.
2. Taquiarritmias
Introducción
La alteración del ritmo cardíaco es uno de los motivos de consulta más frecuentes en Atención Primaria, Cardiología y los servicios de Urgencias.
El concepto de arritmia engloba todo ritmo cardíaco distinto del normal, que denominamos sinusal. Cuando la frecuencia de despolarización es superior a 100 latidos por minuto (lpm) estamos hablando de taquiarritmia.
El ritmo normal cardíaco se origina en el nodo sinusal, que es el marcapasos fisiológico del corazón, el cual se encuentra en la unión de la aurícula derecha y la vena cava superior.
El diagnóstico de arritmia no implica per se la presencia de patología. La importancia de una arritmia reside en dos hechos: en primer lugar, las alteraciones hemodinámicas que puede causar, y en segundo lugar, la posibilidad de muerte súbita, que en la mayoría de las ocasiones se debe a una taquiarritmia.
Cuando atendemos a un paciente con una taquiarritmia, debemos intentar contestar cinco preguntas mediante la anamnesis, la exploración física y la realización de un electrocardiograma (ECG) para analizar el ritmo cardíaco, pero sin olvidar que el ECG debe valorarse conjuntamente con el paciente:
1. ¿Qué arritmia presenta? Clasificación.
2. ¿Por qué la tiene? Etiopatogenia.
3. ¿Cómo le afecta? Clínica.
4. ¿Cómo y con qué debemos tratarla? Manejo.
5. ¿Qué hacer tras el episodio agudo? Seguimiento y derivación.
Peculiaridades y manejo de las taquiarritmias
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QRS ESTRECHO |
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RR REGULAR |
Taquicardia sinusal Taquicardia auricular monomorfa Taquicardia por reentrada intranodal Taquicardia por reentrada ventriculoatrial Flúter auricular |
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RR IRREGULAR |
Taquicardia auricular multifocal Fibrilación auricular Flúter auricular con conducción variable |
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QRS ANCHO |
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RR REGULAR |
Taquicardia ventricular monomorfa Taquicardia supraventricular con conducción aberrante |
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RR IRREGULAR |
Fibrilación ventricular Taquicardia ventricular polimorfa Fibrilación auricular con conducción aberrante o preexcitación |
Bibliografía
1- Almendral Garrote J, Martín Huerta E, Medina Moreno O, Peinado Peinado R, Pérez Alvarez L, Ruiz Granell R, et al. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en arritmias cardíacas. Rev Esp Cardiol. 2001;54:307-67.
2- Brugada P, Brugada J, Mont LL, Smeets J, Andries EW. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation 1991;83:1649-59.
3- Calañas-Continente AJ, Bellido D. Bases científicas de una alimentación saludable. Rev Med Univ Navarra 2006;50:7-14.
4- Committee Members, Blomstrom-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, Alpert JS, Calkins H, Camm AJ, et al. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With supraventricular Arrhythmias). Eur Heart J. 2003;24:1857-97.
5- Cubbon RM, Kearney MT. Acute metabolic derangement and the heart. The British J Diabetes Vascular Dis. 2007;7:218-22.
6- Deakin CD, Nolan JP. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 3. Electrical therapies: Automated external defibrillators, defibrillation, cardioversion and pacing. Resuscitation 2005; 67(Suppl1):S25-S37.
7- Farré J, Wellens HJJ, Cabrera JA, Blomström-Lundqvist C. Taquicardias supraventriculares. En: European Society of Cardiology, editor. 1.ª ed. Sophia Antipolis, Francia: Camm AJ; Lüscher TF Serruys PW; 2008. pp. 895-938.
8- Guías European Resuscitation Council (ERC). 2010.
3. Arritmias periparada
Definición y clasificación de las arritmias periparada:
Podemos definir las arritmias periparada como alteraciones del ritmo cardíaco que pueden derivar en parada cardiorrespiratoria (PCR) si no se le administra al paciente un tratamiento inmediato, es decir, se trata de situaciones en las cuales el paciente «se dirige a la PCR». También deben considerarse arritmias periparada las que se producen tras la resucitación inicial de una PCR, cuando existe un riesgo de sufrir, de nuevo, PCR.
El pronóstico de la arritmia periparada dependerá de varios factores, entre los que se encuentran la patología subyacente del paciente, las características intrínsecas de la arritmia y el abordaje terapéutico del profesional de la salud de estas arritmias.
Clasificación:
1. Arritmias que producen inestabilidad hemodinámica del paciente
Cualquier arritmia puede producir inestabilidad hemodinámica:
1.1. Arritmias rápidas: Taquicardia regular con complejos QRS estrechos; taquicardia irregular con complejos QRS estrechos; taquicardia regular con complejos QRS anchos; taquicardia irregular con complejos QRS anchos.
1.2. Arritmias lentas: Bradicardia sinusal (es poco frecuente que produzca deterioro hemodinámico); bloqueo auriculoventricular de 1.er grado; bloqueo auriculoventricular de 2.º grado tipo Mobitz I; bloqueo auriculoventricular de 2.º grado tipo Mobitz II; bloqueo auriculoventricular de 3.er grado o completo (ritmos de la unión auriculoventricular); pausa o parada sinusal; bloqueo sinoauricular de 1.er grado, 2.º grado tipo Wenckebach y 3.er grado, disfunción del nodo sinusal.
2. Arritmias potencialmente peligrosas con independencia de la situación clínica del paciente
Arritmias que podrían darse en pacientes que se encuentran clínicamente estables, pero que son peligrosas, ya que con facilidad pueden derivar a situación de inestabilidad o PCR.
2.1. Arritmias rápidas: Síndrome Wolf-Parkinson-White (SWPW) en fibrilación auricular; taquicardia ventricular monomorfa sostenida; taquicardia ventricular polimorfa.
2.2. Arritmias lentas: Bloqueo auriculoventricular 2.º grado tipo II con bloqueo infrahisiano;
bloqueo auriculoventricular 3.er grado; bradicardias con pausas sinusales superiores a 3 segundos.
3. Fibrilación ventricular, taquicardia ventricular sin pulso, actividad eléctrica sin pulso, asistolia
Son ritmos en situación clínica de PCR. Es decir, en estos casos, los pacientes no responden a estímulos, no tienen respiración eficaz y no muestran signos de circulación; por tanto, no existe una contracción ventricular eficaz para mantener los signos vitales. Cuando en esta situación clínica analizamos el ritmo cardíaco, nos encontramos ritmo de fibrilación ventricular, taquicardia ventricular sin pulso, asistolia y actividad eléctrica sin pulso. Debemos actuar según las recomendaciones ILCOR 2010 sobre RCP.
Tratamiento:
Siempre es preciso tener en cuenta que hay que tratar a un paciente; por tanto, deberemos evaluar el A, B, C, D y E antes de abordar la arritmia de forma específica.
En general, es preferible tratar la arritmia rápida tanto de QRS estrecho como ancho que produce deterioro hemodinámico mediante cardioversión eléctrica sincronizada. Únicamente con una arritmia rápida regular con complejo QRS estrecho sería razonable iniciar maniobras vagales o tratamiento con adenosina endovenosa, o ambos, mientras se realizan los preparativos para la cardioversión sincronizada.
Si tras un choque eléctrico no se consigue revertir la arritmia, se puede administrar amiodarona y realizar posteriormente otra descarga eléctrica.
En el caso de que la arritmia sea rápida e irregular y el complejo QRS estrecho (fibrilación auricular), además de la cardioversión eléctrica debe administrarse al paciente heparina de bajo peso molecular por vía subcutánea.
Si la arritmia es potencialmente peligrosa (SWPW en fibrilación auricular, TV o taquicardia ventricular polimorfa), pero la situación clínica resulta estable, el tratamiento consistirá en la cardioversión farmacológica, bien con amiodarona, procainamida o lidocaína, según la arritmia. Si no se consigue revertir la arritmia, la siguiente acción será intentar una cardioversión eléctrica sincronizada con previa analgesia y sedación del paciente.
Arritmias lentas: Debemos considerar previamente si la arritmia es causa o consecuencia de la situación clínica. Por ejemplo, si un infarto agudo de miocardio (IAM) origina una bradicardia deberemos tratar al principio la causa de la patología (IAM) y no la secuela de la misma.
1. Atropina: 0,5 mg endovenoso; repetir cada 3-5 minutos hasta un máximo de 3 mg. Dosis menores de 0,5 mg podrían producir un efecto paradójico. En niños, la dosis debe ser de 0,01 mg/kg.
2. Marcapasos externo transcutáneo (MET): Grado recomendación A en toda bradiarritmia sintomática lenta que no responda a la atropina.
3. Adrenalina. Grado de recomendación B en bradicardia sintomática e hipotensión. Fármaco de segunda línea tras atropina y/o MET.
4. Otros fármacos:
- Dopamina: Grado de recomendación B tras alcanzar la dosis máxima de atropina (3 mg). Con dosis de 5-10 µg/kg/min tiene efecto beta-1 y beta-2 adrenérgicos, lo que aumenta la contractibilidad miocárdica, el volumen-minuto, y por tanto, la frecuencia cardíaca y la presión arterial. La dosis de 10-20 µg/kg/min tiene efecto predominantemente alfa adrenérgico, lo que causa vasoconstricción arterial, renal y venosa periférica. En consecuencia, estas dosis estarían indicadas para tratar la hipotensión con signos y síntomas de shock.
- Isoproterenol: No es un fármaco de primera línea en bradicardia sintomática. Grado de recomendación B. Se acepta su utilización para el control transitorio inmediato de una bradicardia con inestabilidad hemodinámica significativa cuando han fracasado la atropina y la dopamina y no se cuenta con un MET ni con un marcapasos transvenoso inmediatos.
4. Actualización en fibrilación auricular y flúter auricular
La fibrilación auricular es la arritmia cardíaca más frecuente en la práctica clínica. A lo largo de esta ponencia repasaremos las bases etiopatogénicas, métodos diagnósticos y opciones terapéuticas adecuadas a los distintos escenarios clínicos, incluidas las novedades más recientes.
La fibrilación auricular (FA) constituye una arritmia cardíaca en la que se produce un ritmo auricular rápido, desordenado y desincronizado, sin capacidad para generar contracciones auriculares efectivas. Afecta al 1,5-2% de la población general y su prevalencia aumenta con la edad, de forma que actualmente la media de edad se sitúa entre los 75 y los 85 años. Se asocia a un riesgo 5 veces mayor de accidente cerebrovascular (ACV), a una incidencia 3 veces mayor de insuficiencia cardíaca (IC) congestiva y a mayor mortalidad. La hospitalización de pacientes con FA también es muy común.
La FA se asocia a una serie de enfermedades o factores de riesgo: enfermedad cardíaca o valvular (cardiopatía isquémica, enfermedad cardíaca reumática, estenosis mitral, insuficiencia cardíaca…), factores no cardíacos (HTA, tirotoxicosis, infecciones respiratorias agudas, embolia pulmonar, diabetes mellitus, apnea del sueño…), factores relacionados con la dieta y estilos de vida (sobrecarga emocional o física, consumo excesivo de cafeína, alcohol o cocaína, obesidad…), así como con la edad avanzada.
El diagnóstico se basa en: 1) Síntomas clínicos: un tercio de las personas con FA no presentan síntomas, por lo que la arritmia se detecta en una exploración por otro motivo. Los pacientes sintomáticos pueden referir: disnea (de esfuerzo o reposo), dolor torácico, palpitaciones, mareo, presíncope o síncope con menor frecuencia. También puede producirse una disminución de la resistencia a la actividad física y síntomas inespecíficos como malestar poco definido. En muchos casos se diagnostica por complicaciones como ictus, ataques isquémicos transitorios (AIT), embolia periférica o insuficiencia cardíaca. 2) Electrocardiograma (ECG): en elECG de 12 derivaciones o de 30 segundos en tira de ritmo se aprecia una arritmia ventricular completa (intervalos RR irregulares), ausencia de ondas P y su sustitución por ondas rápidas de fibrilación, típicamente como oscilaciones en la línea de base del ECG, conocidas como ondas «f». La frecuencia ventricular, en ausencia de ritmo nodal, puede ser de 90 a 170 lpm. 3) Otras pruebas: radiografía de tórax, analítica completa y hormonas tiroideas. 4) A nivel de atención hospitalaria se realiza un ecocardiograma u otras pruebas, según la indicación específica.
La evaluación de un paciente con nuevo diagnóstico de fibrilación auricular tiene como objetivos valorar la necesidad de una intervención urgente, controlar la frecuencia de la respuesta ventricular y su clínica acompañante con los mínimos efectos secundarios, identificar la necesidad de revertir a ritmo sinusal y seleccionar la actitud preventiva más adecuada sobre fenómenos tromboembólicos.
Los objetivos del control de la frecuencia y ritmo cardíacos son mejorar los síntomas y los resultados clínicos, así como los eventos cardiovasculares. La elección de una u otra estrategia se basará en los factores de riesgo individuales y en la morbilidad asociada:
1) Control de la frecuencia: en pacientes mayores, con FA permanente, con enfermedad coronaria o cuando los fármacos antiarrítmicos están contraindicados. Utilizamos betabloqueadores, calcioantagonistas o digoxina.
2) Control del ritmo cardíaco: en pacientes sintomáticos, jóvenes, FA de reciente comienzo o con FA secundaria a un factor precipitante tratado o corregido. Podemos restaurar el ritmo sinusal mediante cardioversión farmacológica con fármacos antiarrítmicos (flecainida, propafenona, amiodarona) o cardioversión eléctrica.
El tratamiento anticoagulante reduce la mortalidad relacionada con la FA, y debe formar parte del tratamiento, excepto en los casos de FA aislada o que existan contraindicaciones. La escala de riesgo CHA2DS2-VASc estratifica el riesgo de ictus en FA no valvular, mientras que la escala HAS-BLED es una herramienta de puntuación del riesgo de sangrado. La elección del fármaco estará basada en el riesgo absoluto de ACV, en el riesgo de hemorragia, en la posibilidad de mantener una anticoagulación crónica ajustada de forma segura y en la relación riesgo-beneficio relativos para cada paciente,de tal manera que todos los casos en los que el riesgo de embolia es superior al riesgo de sangrado son candidatos a recibir tratamiento antitrombótico a largo plazo. Se recomienda la revisión periódica, el manejo de los factores corregibles de riesgo y la educación del paciente.
Entre los fármacos anticoagulantes se encuentran los antagonistas de la vitamina K (AVK) warfarina y dicumarínicos de amplia y extensa utilización, además de los nuevos anticoagulantes (NACO), como el dabigatrán, rivaroxabán o apixabán, de más reciente introducción y con unas indicaciones más restringidas.
La FA puede ser diagnosticada y tratada por distintos profesionales de la salud. Sin embargo, debido a que los pacientes no diagnosticados (y en ocasiones asintomáticos) acuden con frecuencia a los centros de salud por comorbilidades comunes, los médicos de familia tienen una oportunidad única para buscar activamente e identificar a pacientes con FA. Mediante el cribado oportunista o directo de los pacientes de alto riesgo pueden prevenir, a la larga, casos evitables de ACV y otras complicaciones cardiovasculares. Además de su papel en el cribado de la FA, los médicos de familia desempeñan un papel importante en las fases iniciales del manejo de esta entidad.
5. Arritmias en situaciones especiales
1. Arritmias y embarazo: El embarazo supone una situación especial en la que las arritmias presentan ciertas peculiaridades.
Las arritmias más frecuentes durante el embarazo son:
- Extrasistolia
- Bradiarritmias
- Bradicardia sinusal
- Bloqueo cardíaco
- Taquicardias de QRS estrecho
- Fibrilación auricular
- Flúter
- Taquicardia por reentrada auriculoventricular
- Taquicardia auricular
- Taquicardias de QRS ancho
- Fibrilación auricular (FA) con preexcitación
- Flúter auricular con preexcitación
- Taquicardia ventricular idiopática
En cuanto al tratamiento, repasaremos los fármacos que pueden utilizarse en el embarazo, así como el tratamiento eléctrico de estas arritmias en mujeres embarazadas.
2. Arritmias en el deportista: Con frecuencia, los médicos de familia atienden a personas que practican o quieren practicar deporte tanto como aficionados como en competiciones locales y regionales y consultan sobre la aptitud para realizar una actividad física.En estos casos, es necesaria una valoración cardiovascular inicial del paciente deportista, que puede hacerse en Atención Primaria.
Las arritmias más habituales en los deportistas son:
- Trastornos del ritmo y la frecuencia cardíaca
- Taquicardias supraventriculares
- Taquicardia auricular
- Fibrilación auricular
- Flúter auricular
- Taquiarritmia en el síndrome de Wolf-Parkinson-White
- Taquicardias ventriculares
- Taquicardia ventricular no sostenida
- Taquicardia ventricular sostenida sin parada cardíaca
- Taquiarritmias ventriculares con parada cardíaca
Hablaremos de todas ellas y de su tratamiento.
3. Arritmias y dispositivo automático implantable (DAI): Repasaremos los componentes del DAI, sus funciones e indicaciones, además de su programación y revisiones.
Las arritmias más frecuentes relacionadas con el DAI son:
- Descargas múltiples
- Ausencia de intervención del DAI
- Proarritmia inducida por el DAI
4. Arritmias en portadores de marcapasos: La arritmia más frecuente en los pacientes portadores de marcapasos es la FA paroxística, que está presente en un 30-60% de los pacientes con marcapasos de doble cámara y se debe a una sobrestimulación auricular. Son frecuentes los extrasístoles auriculares precoces y las ondas p retrógradas.
5. Arritmias en otras situaciones
5.1. Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAO): La FA tiene una prevalencia en torno al 15% en pacientes con SAO. También son frecuentes los bloqueos sinusales y los bloqueos auriculoventriculares de 2.º grado.
5.2. Enfermedades metabólicas:
-Diabetes mellitus (DM): La FA es la arritmia más frecuente en diabéticos; su prevalencia es significativamente mayor que en la población general. Además, la presencia de diabetes en mujeres aumenta un 26% la probabilidad de presentar una FA.
-Disfunción tiroidea:
- Hipertiroidismo: Existe un riesgo elevado de aparición de FA, especialmente en mujeres y ancianos.
- Hipotiroidismo: En esta patología es frecuente el alargamiento del intervalo QT, habiendo aparecido en algún caso taquicardias ventriculares polimórficas tipo torsades de pointes.
-Alteraciones del calcio:
- Hipercalcemia: Puede aparecer en un síndrome de QT corto. Si la hipercalcemia es muy importante, puede aparecer alargamiento del PR y bloqueos AV.
- Hipocalcemia: Produce alargamiento del intervalo QT. Si se asocia con insuficiencia renal e hipopotasemia, produce un patrón característico con segmento ST prolongado y ondas T picudas y estrechas.
-Alteraciones del potasio:
- Hiperpotasemia: Produce ondas T altas y picudas, ensanchamiento del complejo QRS, configuración sinusoidal y arritmias ventriculares.
- Hipopotasemia: Produce ondas U prominentes con intervalo QT normal y a veces depresión del segmento ST y favorece la aparición de las arritmias al aumentar los mecanismos de reentrada.
6. Cardiopatía isquémica: Se describen las arritmias que pueden aparecer tanto en el infarto agudo (IAM) como en la cardiopatía isquémica crónica.
Las arritmias más frecuentes en el IAM agudo son:
- Arritmias supraventriculares: muy frecuentes si existe disfunción ventricular:
- Arritmias sinusales
- Arritmias auriculares
- Arritmias ventriculares: frecuentes durante las primeras horas del IAM
- Extrasístoles ventriculares y taquicardia ventricular (TV) no sostenida
- Taquicardia ventricular sostenida
- Ritmo idioventricular acelerado
- Fibrilación ventricular
Las arritmias más frecuentes en el IAM crónico son:
- Arritmias ventriculares no sostenidas
- Arritmias ventriculares sostenidas
Hablaremos de ellas y de sus tratamientos
Comunicaciones y ponencias semFYC: 2024; Mesas. ISSN: 2339-9333
