Enfoque individual

Antecedentes personales: bebedor de 2-3 vasos de vino diario. Hipercolesterolemia a tratamiento con rosuvastatina, hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2 a tratamiento con antidiabéticos orales. 

Anamnesis: hombre de 77 años que acude a nuestra consulta por poco apetito, astenia, adelgazamiento de 24 kg en los últimos 3 meses, dispepsia y sensación de plenitud. Lo relaciona con el inicio de los antidiabéticos orales hace unos meses. Se le ha cambiado el tratamiento en varias ocasiones por dicho motivo. Se ha realizado analítica hace unos meses con pruebas de función hepática, bilirrubina y lipasa, siendo normales. También refiere coluria y heces más blanquecinas. Hace unos días decidimos repetir analítica y hoy acude a recibir los resultados. 

Exploración: Buen estado general, leve ictericia de conjuntiva. 

Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación, no se palpan masas ni megalias. Peristalsis presente.

Pruebas complementarias:

• Analítica con fosfatasa alcalina 899 mg/dl, gamma-glutamil transferasa 2500 mg/dl y bilirrubina total 9,7 mg/dl, resto normal. 
• Ecografía abdominal en centro de salud: hepatomegalia de 17 cm con varias lesiones ocupantes de espacio en parénquima hepático. Se visualiza vía biliar dilatada y lesión heterogénea de 4-5 cm en relación con páncreas (difícil delimitarlo).

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: síndrome constitucional e ictericia secundario a sospecha de neoformación hepática vs pancreática.

Diagnóstico diferencial: neoplasia de páncreas, hepatocarcinoma, colangiocarcinoma.

Tratamiento y planes de actuación

Decidimos derivar al servicio de urgencias para ampliación de estudios y posibilidad de ingreso para filiar la patología de base.

Evolución

Durante su estancia en Urgencias, se le realiza ecografía abdominal en la que se confirma neoformación en la cabeza del páncreas que condiciona dilatación de la vía biliar y multiples lesiones intrahepáticas sugestivas de metástasis. El paciente ingresa para continuar estudios.

Ante un paciente con síndrome constitucional, ictericia y alteración de pruebas hepáticas es fundamental orientar el caso según el contexto clínico. En nuestro medio, la hepatitis vírica, así como hepatopatía secundaria a consumo excesivo de alcohol son dos de las causas más frecuentes. Sin embargo, es imprescindible incluir en el diagnóstico diferencial la posibilidad de un proceso maligno, para lo cual disponemos en Atención Primaria de herramientas accesibles como la ecografía abdominal.