Enfoque individual

Hombre de 16 años que acude a urgencias del Centro de Salud por dolor costal izquierdo y en antebrazo izquierdo tras la caída desde patinete eléctrico. Se realizó RX parrilla costal y antebrazo descartando lesión ósea aguda, y se derivó a Hospital con PPRI positiva. En el hospital dieron alta con analgesia.

El paciente acude nuevamente a los dos días al centro de salud presentando macrohematuria y fiebre.
EF: TA 124/76 mmHg, FC 112 lpm, Tº 38 ºC. Buen estado general, normocoloreado normohidratado, eupneico. Abdomen: dolor a la palpación en hemiabdomen izquierdo con defensa asociada. Puñopercusión renal izquierda positiva.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Dado el dolor y la defensa, atendiendo al antecedente de caída, se realiza ecografía POCUS observándose lesión hipoecoica perirrenal izquierdo compatible con líquido libre.
Se decide derivación al centro hospitalario ya con el nivel de gravedad establecido y bajo la sospecha diagnóstica: rotura esplénica en paciente con policontusiones.

Tratamiento y planes de actuación

En Hospital realizan pruebas complementarias:

Analítica: PCR: 70,5, Creatinina 1,03, Hemoglobina 14,3 (en control posterior 13,3).

TAC abdominal donde se observa: lesiones hipodensas en riñón izquierdo con probable afectación de alguna rama segmentaria. Asocia hematoma perirrenal. Pequeña laceración del polo inferior del bazo sin afectación del hilio, con pequeño hematoma periesplénico laminar. Sin imágenes sugestivas de sangrado activo en los hematomas descritos.
El paciente ingresa en Urología.

Juicio diagnóstico: Infartos renales izquierdos post-traumáticos. Hematoma perirrenal izquierdo. Laceración en bazo con hematoma periesplénico

Evolución

Se realiza tratamiento conservador y tras TAC abdominal y analítica de control sin mayores alteraciones se decidió alta a domicilio con antibioterapia y analgesia, además de seguimiento posterior con renograma y consulta con Urología.

La ecografía en atención primaria está demostrando ser una herramienta sumamente útil y versátil. Con este caso clínico queda demostrado no sólo su utilidad durante la consulta habitual sino además en urgencias extrahospitalarias. Queda de manifiesto que la eco POCUS orienta al médico de Atención Primaria en cuanto al nivel de gravedad del paciente, mejorando su aproximación diagnóstica y optimizando tiempo y recurso para la asistencia sanitaria.