Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, pruebas complementarias, etc.

Paciente de 87 años con APP de ICC, que acude por empeoramiento de disnea en los últimos 15, DPN y ortopnea, y tos con expectoración verdosa. En la exploración MV disminuido derecho, con sibilantes espiratorios y crepitantes bibasales.Edemas en EEII. Los resultados estudios Proteína C reactiva ** 32,7 mg/L NT-proBNP 2796,0 pg/mL. Rx tórax: Derrame pleural. Se realiza toracocentesis tras ecografía clínica. Se calculan criterios de Light, los cuales indican que es un trasudado ingresando con los diagnósticos de neumonía adquirida en comunidad, insuficiencia cardíaca congestiva y derrame pleural.

Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad (si fuese necesario)

No ha sido necesario.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Paciente de 87 años con antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) que presenta disnea progresiva, ortopnea, tos con expectoración verdosa y edema en EEII, sugiriendo exacerbación de ICC y complicación infecciosa. El diagnóstico diferencial incluye ICC descompensada, NAC, derrame pleural y embolia pulmonar.

Tratamiento y planes de actuación.

Evolución

Paciente con antecedentes de ICC, que a su llegada impresiona de cuadro respiratorio y que en analítica presenta elevación de reactantes de fase aguda y de NT-proBNP, además en la radiografía se apreció derrame pleural. Mediante punción ecoguiada se realizó valoración de derrame que cumple criterios de trasudado.

La ecografía clínica ha servido en nuestro paciente para valorar el cuadro de disnea, no solo para identificar derrame y sitio de punción, sino también observar consolidados no vistos en la radiografía, así como para dirigir la técnica invasiva, siendo útil en el diagnóstico de trasudado originario por ICC descompensada secundario a neumonía lobar en el diagnóstico de derrame pleural.
En Atención Primaria y Medicina Familiar, el POCUS es una herramienta valiosa para la evaluación inicial de pacientes con disnea y sospecha de derrame pleural. Su capacidad para detectar patologías pleuropulmonares y guiar intervenciones reduce el tiempo de diagnóstico, optimiza recursos y mejora la seguridad del paciente.