Atención Primaria. 

Hombre de 74 años que acude a consulta por dolor en hemicara derecha de localización periorbitaria, acompañado de pérdida progresiva de visión y diplopia de varios días de evolución.

Enfoque individual

Hipertensión arterial; Clínica de claudicación intermitente con arterioesclerosis obliterante en tratamiento con antiagregante y estatinas. EPOC en tratamiento broncodilatador. Insuficiencia renal estadio 2. Enfermedad por reflujo gastroesofágico en tratamiento con inhibidores de bomba de protones. Hiperplasia benigna de próstata. Faquectomía bilateral. Postectomía. Tendencia al estreñimiento. 

Enfoque familiar y comunitario

Tras exploración neurológica anodina, sin presentar ptosis palpebral ni miosis en el momento de la visita, se derivó de forma Urgente a su Hospital de Referencia para descartar organicidad (ante la sospecha de posible neoplasia; aneurisma...). Fue valorado por Oftalmología y Neurología y se objetivó paresia de III par derecho con orientación diagnóstica de mononeuritis. Finalmente, en Tomografía computarizada (TC) craneal se visualizó lesión de aspecto infiltrativo en seno cavernoso paraselar derecho, además de adenopatías laterocervicales derechas y mediastínicas. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se completó estudio con Radiografía de Tórax donde se visualizaron diafragmas aplanados y tórax sugestivo de enfisema. Imagen espiculada de poco más de 1 cm apical derecha y aumento de la trama parahiliar derecha. Es con la Fibrobroncoscopia que se confirmó el diagnóstico valorado como CARCINOMA PULMONAR DE CÉLULA PEQUEÑA cT4NxM1c y SÍNDROME DE CLAUDE-BERNARD-HORNER DERECHO. 

Tratamiento y planes de actuación

Se comentó el caso en comité de Neurooncología. Se inició tratamiento en primera línea con Quimioterapia + ATEZOLIZUMAB con resolución de la diplopia. 

Evolución

Como complicaciones, el paciente realizó un TEP incidental en tratamiento con Heparina de Bajo Peso Molecular; y recientemiente por RM sospecha de lesión ósea no candidata a Radioterapia por mejoría con el tratamiento sistémico. 

Este es un claro ejemplo en el que tenemos que utilizar los 5 sentidos en la consulta. Aunque nos encontremos en un momento para la Medicina de familia de sobrecarga laboral; es de vital importancia dedicarle el tiempo necesario a nuestros pacientes, realizar la anamnesis dirigida y según antecedentes y factores de riesgo decidir el plan de actuación para un mejor abordaje diagnóstico y terapéutico.