Atención domiciliaria. Caso interdisciplinar

Caso multidisciplinar

Dolor incapacitante en rodilla derecha.

Enfoque individual

Mujer de 89 años afectada de fibrilación auricular, hipertensión arterial, insuficiencia renal crónica, anemia crónica multifactorial, poliartrosis severa, caídas frecuentes en los últimos meses, osteoporosis. Dependiente para las actividades básicas de la vida diaria (Barthel:15/100; Lawton&Brody: 0/8) deambulación inestable con muletas en domicilio. Tras última caída, presenta gonalgia intensa, por lo que es trasladada a urgencias.

Enfoque familiar y comunitario

Vive con su esposo que  es su cuidador principal. Trabajadora familiar privada que se ocupa de las tareas de casa, tienen dos hijos que prestan poco soporte en el cuidado.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Después de la última caída de rodillas, es valorada en urgencias de Traumatología, donde se realiza RX de extremidad inferior y se orienta como gonalgia postraumática. Se pauta analgesia y rehabilitación. Tras un mes de tratamiento no muestra mejoría del dolor ni progreso con los ejercicios, por lo que remitimos a traumatología nuevamente. En esta ocasión, la paciente refiere molestia en zona inguinal, por lo cual se amplía estudio radiológico con el hallazgo de fractura subcapital de fémur.

Tratamiento y planes de actuación

Ingresa para intervención en clínica privada, donde permanece ingresada 20 días sin haber reiniciado rehabilitación. Se alta a domicilio por negativa de la paciente a ingresar en Centro Socio Sanitario (CSS).

Posterior al alta, en visita domiciliaria, insistimos en ingreso en CSS para convalecencia, que declina.

Evolución

Tras el alta y dada la situación de descontrol en domicilio, a destacar: cuidador principal frágil, falta de soporte, aparición de síndromes geriátricos (bajada funcional, inmovilidad, incontinencia doble, agitación, caídas frecuentes), hablamos con sus hijos y esposo para convencer a la paciente de la necesidad de ingreso y reorganización familiar. Finalmente se traslada a CSS previa intervención de trabajadora social. 

El seguimiento domiciliario desde Atención Primaria permite un abordaje integral e interdisciplinar del paciente frágil. Dada la multicausalidad de las caídas y atendiendo la fragilidad como factor de riesgo para las mismas, la visita domiciliaria ofrece la oportunidad de identificar problemas, como barreras arquitectónicas, déficit sensoriales, síndromes geriátricos de nueva aparición tributarios de tratamiento en domicilio, como rehabilitación funcional, corrección de déficits nutricionales, medidas preventivas, curas o revisión de la medicación.