Atención Primaria.

Caso multidisciplinar

Poliartralgias, lesiones eritematosas y disnea.

Enfoque individual

Varón 57años, exfumador(hace un año), broncopatía crónica(usa ocasionalmente broncodilatadores), RAM a sulfamida(reacción anafiláctica), Síndrome Stevens Johnson con betalactamicos. Intervenciones: amigdalectomía, apendicectomía y varices.

Refiere artralgias de predominio nocturno (hombros, manos, MMII). Presenta menos dolor trabajando (en invernaderos del campo). Últimamente rigidez matutina. Disnea a esfuerzos moderados. Sequedad nasal. En ocasiones lesiones eritematosas en MMII autolimitadas o que desaparecen con corticoides. No otros síntomas.

EXPLORACION COMPLETA POR APARATOS: BEG. BHYP. Eupneico, afebril. Palpación de zona quística laterocervical izquierda, sin bocio ni adenopatías periféricas. AR crepitantes gruesos en ambas bases. Lesiones puntiformes en ambos MMII sugestivas de vasculitis, mezcladas con lesiones eritematosas inespecíficas extendidas por el resto del cuerpo. Resto normal.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

-Analítica completa: eosinofilia leve, VSG 60, PCR 16.31, ANA 1/320, ENA antiRo 50 y 62 positivo. factor reumatoide 180, IgG 1666, proteinograma aumento de la fracción gamma con aspecto policlonal. Resto normal.

-Radiografia manos/Hombros: normales.

-Radiografia torax: Engrosamiento intersticio peribronquial en ambos campos pulmonares.

-Biopsia piel MMII-Diagnostico anatomopatológico: dermatitis crónica perivascular superficial tipo linfo-plasmocitario. Hiperqueratosis con paraqueratosis focal. Degeneracion vacuolar de la interfase,de manera parcheada. Hallazgos compatibles con LES (Lupus Eritematoso Sistémico), aunque poco específico.

-TAC TORAX: Multiples infiltrados pulmonares “en vidrio deluxtrado” de distribución peribronquial, predominio en campos medios y superiores, con zonas de patrón reticular indicativas de fibrosis, bronquiectasias asociadas, sin destrucción del parénquima pulmonar. Alta sospecha de patología intersticial sin patrón que permita diagnostico específico.

-Fibrobroncoscopia: macroscópicamente normal. AP del BAL 60%macrofagos, 15%PMN, 25%Linfocitos. AP del BAS ausencia de células neoplásicas.

Enfoque familiar y comunitario

No realizado a priori.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

-JUICIO CLINICO: Conectivopatía indiferenciada (probable Sjögren) con afectación cutánea, articular y neumopatía intersticial. 

-DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: con otras conectivopatias (ver conclusiones) y neumopatias.

Tratamiento y planes de actuación

• Levofloxacino 500mg/24h/7dias.
• Hidroxicloroquina 200/12h.
• Deflazacort 30mg/24h/1mes, Posteriormente reducir ¼comprimido cada 15dias hasta mantenerse con ¼comprimido diario.
• Metrotrexate(inyección subcutánea) 10mg/semanal.
• Ácido fólico 10mg los sabados.
• Revisión internista en 3 meses.

Evolución

Se encuentra mejor, aunque continúa disnea leve, artralgias.

Las conectivopatías son enfermedades autoinmunes que afectan al tejido conectivo, no específicas de órgano, de afectación a menudo multivisceral/sistémica y de presentación variable, cuyo diagnóstico es a veces difícil.

Las conectivopatias más frecuentes son: LES, artritis reumatoide, síndrome de Sjögren, esclerodermia, enfermedad mixta del tejido conectivo, panarteritis nodosa y dermatomiositis.