Comunicaciones: Casos clínicos

Varón de 53 años con asimetría de extremidades inferiores (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria y Atención Especializada.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Varón de 53 años que consulta por aumento de diámetro de extremidad inferior derecha.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: sin antecedentes de interés.

Anamnesis: aumento progresivo del diámetro de su pierna izquierda en el último año, sin dolor asociado. La clínica no se acompañaba de pérdida de peso, fiebre, semiología respiratoria ni de reposo antes del inicio de la misma.  

Exploración: aumento de diámetro de 5 cm a nivel medio de pierna izquierda respecto al contralateral, objetivándose un engrosamiento gemelar en el borde lateral externo del mismo. El resto de la exploración fue anodina.

Pruebas complementarias: en los análisis de laboratorio destacó una creatina fosfoquinasa  (CPK)  de 265, resultando el resto de parámetros normales. El eco doppler venoso de extremidades inferiores evidenció una alteración de la ecogenicidad de la musculatura de gastrocnemio interno y sóleo izquierdos. La resonancia magnética nuclear (RMN) de la pierna izquierda mostró desde su tercio medio hasta el tobillo hallazgos compatibles con edema/evolución de rotura fibrilar. El examen neurofisiológico evidenció una radiculopatía S1-S2 crónica bilateral de intensidad moderada izquierda y leve derecha. 

Enfoque familiar

Funcionario con una estructura familiar sólida. 

Desarrollo

Con todos los estudios previos, nuestro paciente fue diagnosticado de una hipertrofia gemelar izquierda probablemente secundaria a una radiculopatía S1-S2.

Tratamiento

El tratamiento de la hipertrofia muscular neurogénica no está estandarizado, aunque se debe intentar abordar la causa que lo produce. 

Evolución

Actualmente el paciente presenta una evolución clínica favorable, a excepción de episodios ocasionales de ciatalgia izquierda junto a sensación de pesadez en dicha extremidad. En la exploración física persiste la deformidad muscular del gastrocnemio izquierdo con aumento de 4 cm de diámetro respecto al contralateral. 

CONCLUSIONES

Los médicos de familia deben ser conscientes de este hallazgo en la exploración como un posible indicador de radiculopatía, para intentar avanzar en el proceso diagnóstico y evitar demoras innecesarias.

Autores