Comunicaciones: Casos clínicos

Varón de 62 años con diplopía (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Mixto; atención primaria y especializada.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Aparición de visión doble en el contexto de cuadro catarral.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: fumador, hipertensión arterial, reflujo gastroesofágico, esteatosis hepática, radiculopatía lumbar, faquectomía hace 14 años.

Tratamiento actual: lisinopril, omeprazol, pazital.

No existen antecedentes familiares destacables.

Anamnesis: Hombre de 62 años que, en el contexto de cuadro catarral, presenta diplopia de aparición súbita y ptosis palpebral del ojo derecho, sin variación circadiana y persistente durante 3 días, a pesar de la resolución del proceso infeccioso.

Ausencia de sintomatología tiroidal. No intervenciones oftalmológicas recientes o traumatismo previo.

Exploración: exploración física general anodina.

Neurológica: diplopia binocular, ptosis parcial palpebral de ojo derecho, pupilas isocóricas i normorreactivas. Campimetría por confrontación: imposibilidad de mirar hacia arriba, con desviación del ojo a región temporal. Resto normal.

Se remite al paciente al servicio de urgencias ante la sospecha de paresia del III par craneal, siendo ingresado para estudio.

Pruebas complementarias: analítica completa, radiografía de tórax, tomografia craneal, ecografía doppler tronco supraaórtico y doppler transcraneal: sin alteraciones significativas.

Resonancia craneal: atrofia, discreta leucoacariosis y escasas lesiones hiperintensas subcorticales por isquemia crónica.

Diagnóstico definitivo: mononeuritis disquémica del III par craneal secundaria probablemente a hipertensión arterial.

Enfoque familiar

Buen soporte familiar y social.

Desarrollo

Ante la clínica de diplopia binocular más ptosis, y los hallazgos neurológicos en la exploración, se decide derivación al servivio de urgencias para descartar proceso neoformativo, enfermedad autoinmune o patología cerebrovascular.

Tratamiento

Confirmada la etiología isquémica se inicía tratamiento antiagregante a dosis bajas e intensificación en el control de los factores de riesgo cardiovascular.

Evolución

El paciente mejoró progresivamente durante el ingreso hospitalario hasta quedar asintomático.

CONCLUSIONES

A pesar de  tratarse de una patología poco prevalente, en muchos casos el médico de familia es el primero en plantearse la valoración y diagnóstico diferencial de un proceso con diversas etiologías, que en algunos casos pueden requerir una actuación urgente o preferente.

Autores