ATENCIÓN PRIMARIA

Caso multidisciplinar

ASTENIA

Enfoque individual

Antecedentes personales:

No RAMs conocidas, HTA, DM tipo II, dislipemia, cardiopatía isquémica. Tumor intradiverticular vesical de alto grado intervenido mediante RTU, pendiente de iniciar tratamiento con instilaciones de BCG.

Anamnesis:

Acude a su médico por astenia intensa y persistencia de orinas hematúricas. Recorte de diuresis desde hace 2 días. En análisis se detecta deterioro de función renal remitiéndose a Urgencias desde donde ingresa en Nefrología.

Exploración:

PA: 180/70 MMHG. Buen estado general, consciente y orientado. Afebril. Eupneico en decubito. ACP: sin hallazgos. Abdomen: globuloso. Blando, depresible. No doloroso a la palpacion. Ligeros edemas maleolares.

Pruebas complementarias:

- Bioquímica: GLUCOSA 104 mg/dl, UREA 140.3 mg/dl, Crs 5.40 mg/dl, Na 139 mEq/l, K 5.7 mEq/l.

- Hemograma: leucocitos 8050, Hb 12 g/dl, plaquetas 316000.

- Orina: DENSIDAD 1005.00, LEUCOCITOS * 500.00 /¿l, NITRITOS NEGATIVO, GLUCOSA NORMAL mg/dl [ norm ] ERITROCITOS 250.00 /¿l. PROTEINAS EN ORINA 195.40 mg/dl.

- Serología NEGATIVA.

- Estudio de autoinmunidad: pANCA-MPO positivo, título 1/124.
- Ecografia abdominal/pelvis: Ambos riñones presentan un tamaño y ecoestructura normales, sin dilatación de sistemas excretores. 

- Biopsia renal percutánea: GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA EXTRACAPILAR CON SEMILUNAS (RÁPIDAMENTE PROGRESIVA).

Enfoque familiar

SI

Desarrollo

JUICIO CLÍNICO: VASCULITIS RENAL ANCA-MPO

Diagnóstico diferencial:

Dados los antecedentes urológicos del paciente se descartó origen obstructivo del cuadro mediante ecografía abdominal. Ante un cuadro de insuficiencia renal rápidamente progresiva con proteinuria y microhematuria se solicitó estudio de autoinmunidad resultando positivo para Acs antineutrófilo de patrón perinuclear. Se realizó biopsia renal evidenciándose glomerulonefritis proliferativa extracapilar con presencia de semilunas, lo que confirma la presencia de vasculitis ANCA con afectación renal. 

Tratamiento

- Bolos de metilprednisolona (1 g/24 h, 3 días), posteriormente prednisona oral 1 mg/kg de peso.

- Rituximab 375 mg/m2 de superficie corporal, 1 ciclo/semanal (4 semanas). 

Tras esto, Urología comenzó con instilaciones de mitomicina C (debido a la contraindicación de BCG en inmunodeprimidos).

Evolución

El paciente requirió sesiones de hemodiálisis durante 3 meses recuperando diuresis y función renal hasta Cr de 3 mg/dl. 

Urología continúa con instilaciones de MMC con patología tumoral controlada. 

- Considerar vasculitis ANCA como posible cuadro paraneoplásico, dado lo descrito en la literatura.

- Tratar el tumor mejorará el pronóstico de la vasculitis. A nuestro paciente le permitió salida de diálisis y seguimiento en Consultas.